新冠形病毒症状_他汀不耐受管理的新见解｜临床“药”点

他汀类药物治疗期间可能出现一些症状，通常被归类为他汀类药物不耐受。最近的数据显示，很少有患者真正不耐受他汀类药物。在临床试验的盲治期，他汀类药物组和对照组的肌肉症状相似。在开放标签的研究中，nocebo效应是一个值得关注的问题停用他汀类药物或减少剂量将导致心血管事件和死亡率增加。大多数报告他汀类药物不耐受的患者可以在盲目治疗中耐受中等强度的他汀类药物。来自脑成像研究和现代疼痛治疗方法的新证据表明，建立信任和管理患者的期望可以将接受他汀类药物治疗的患者的nocebo效应降至最低。

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他汀类药物治疗期间的症状和与诺切博效应中的

他汀类药物相关的肌肉症状(SAMS)不伴有CK升高或轻微升高，观察性研究和登记性研究的发生率为7%-29%然而，在盲对照试验中，轻度至中度肌肉症状和CK升高的发生率与对照组相似。CTT研究人员进行的荟萃分析包括26项心血管结局测试。超过170，000名参与者接受了低、中或高强度他汀类药物治疗。严重肌病或横纹肌溶解症的年发病率为1/10，000。他汀类药物组的肌肉不良反应发生率与安慰剂组/对照组相似，中等强度他汀类药物组和高强度他汀类药物组也是如此。

诺卡波效应对健康有害，是由对治疗的负面期望引起的他汀类药物nocebo效应的明确证据来自三项随机试验——ASCOT、ODYSSEY ALTERNATIVE和GAUSS-3

ASCOT试验是他汀类药物初级预防的双盲安慰剂对照试验。阿托伐他汀10mg组和安慰剂组肌肉症状的发生率相似。在非盲随访中，与未服用他汀类药物的患者相比，服用阿托伐他汀10毫克的患者报告的肌肉症状增加了40%以上。在另外两项测试中也发现了类似的现象。重新开始他汀类药物治疗的观察数据

大多数报告症状的患者能够耐受重新开始中高强度他汀类药物治疗。在一项大型回顾性分析中，17%的患者因症状停止使用他汀类药物，其中超过一半的患者重新开始他汀类药物治疗，92%的患者在12个月时仍服用他汀类药物，85%的患者使用初始剂量或更高的剂量

重新启动中等强度他汀类药物的成功率比重新启动高强度他汀类药物的成功率高20%，切换到一种他汀类药物的成功率也比重新启动同一种他汀类药物的成功率高。

如何降低nocebo效应

停止使用他汀类药物直到症状消失，然后重新使用他汀类药物对于降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险至关重要降低诺切博效应的关键步骤包括:(1)建立信任关系；(2)管理患者期望；(3)停止他汀类药物治疗，直到症状缓解；(4)再次使用他汀类药物；(5)如果症状再次出现，重复1-4

表1他汀类药物治疗期间轻中度症状的管理:抗诺卡波效应的管理

他汀类药物不耐受

采用不同的管理方法(包括剂量减少、药物替代、隔日用药和联合治疗)后，90%的患者可以接受他汀类药物治疗，只有约1%-3%的患者完全不耐受

当治疗所有中等强度他汀类药物和所有剂量的瑞舒伐他汀时，ALT超过正常上限(ULN)3倍的发生率小于0.5%，阿托伐他汀80毫克的发生率约为1%正常情况下，还原后可恢复正常，在大多数情况下，初始治疗剂量可在2-4周后恢复。

他汀类药物不耐受四步诊断程序:

1。询问他汀类药物治疗何时开始或最近几周是否会增加剂量。大多数(75%)症状通常发生在最初12周内

2。询问家族史和可能增加他汀类药物不耐受的情况:(1)新的剧烈运动；(2)甲状腺机能减退或甲状腺机能亢进；(3)维生素d缺乏；(4)使用其他药物，如抗真菌药物、抗生素、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂、钙拮抗剂、环孢菌素、达那唑、胺碘酮、雷诺嗪等。；(5)家族史(遗传易感性)

3。消除诺卡波效应的影响，并确认症状是否由他汀类药物引起。

4。询问症状的耐受性，明确强调他汀类药物治疗的益处和停药的风险。

(1)肌肉疼痛伴CK≥4 ULN，停药4-6周，直至疼痛消失，CK恢复正常；

(2)肌肉疼痛是可以忍受的，CK增加< < 4 ULN。可以考虑减少剂量并密切监测CK。如果症状恶化或CK病加重，应停药4-6周(同上)；

(3)肌肉疼痛无法忍受，CK升高< 4uln，停药2-4周，直到疼痛消失，CK恢复正常。