互联网保险_互联网保险产品核心之引擎篇

在上述网络保险产品的设计之后，(2)申请保险后，笔者继续从计算引擎的角度进一步深入分析。

01前言

作为深入耕耘网络保险领域的产品经理，随着深入接触保险业，经常会听到“XX引擎”这个名词。 那么，网络保险中常见的业务处理引擎有多少种呢？核保险业务处理引擎是管理业务处理引擎核赔偿的决策引擎……

本章接受上一章的保险索赔内容，具体介绍什么是结算业务处理引擎，以及结算引擎业务的主要流程和产品难点。 计算:赔偿的一个重要环节是保险人在赔偿过程中按照法律规定和有关保险合同的规定，根据保险事故的实际情况计算和确认赔偿金额的过程。 在维护保险公司利益的同时，也要考虑被保险人的利益，追求公平、合法、事实，遵循保险利益原则、最大诚信原则、补偿原则等基本原则。

02计算业务流程

如前面的概念所述，根据保险合同的规则，将保险人提供的消费证明书与结算证明书进行核对，计算合理的请求金额。 网络保险的产品价值就是通过网络降低人工成本，提高核赔偿的准确度。 本文通过健康保险中的联合保险，简要介绍合理的计算流程。

在健康保险中，团保的多数应用场合是企业为员工购买企业的医疗保险和商业保险。 保险的种类有“门急救医疗”“住院医疗”“住院补贴”“女性生育”“意外的医疗”“疾病医疗”“XX障碍”“XX身体障碍”等。 以上种类，在团保健保险的保险索赔中，风险最大的主要是“门急救医疗”“住院医疗”“住院补贴”，业务量超过50%可以说是稳定的。

上图总结了我设计的健康保险的处理流程(这里是PS :各家庭的请求处理流程不同)。 在此PM应结合具体业务特点整理设计。 本文介绍的过程只是投掷球的作用)投诉数据的导入:主要在投诉的输入过程中实现，将投诉所需的各数据字段导入计算引擎。 预期赔偿金计算:通过保险合同的请求规则，根据赔偿数据计算预期赔偿金额。 实际赔偿计算:通过保险合同的剩馀保险额和保险额的扣除规则，根据预计赔偿额计算实际赔偿额。 关闭:赔偿请求处理结束，关闭通知书被输出给被保险人和保险人。

在本章中，简单地共享上述4个过程中的“预计赔偿请求计算”部分。

03预计赔偿处理流程

3.1索赔数据的分割

在实际业务场景中，许多发票案例都包括多张发票，但您必须先为每张发票计算发票额，然后再计算整个发票案例的发票额。 因此，自动计算的第一步是根据规则分割索赔案件。

如上图所示，索赔案件可根据索赔层、受诊层、收据层分为三层。 索赔水平:完整的索赔案件是索赔。受诊层:受诊层是“同一天、同一课、同一病情的收据集合”的虚拟概念。 商业发票层次:商业发票是一次计算处理的最小单位集合，而相同的商业发票可能支援一或多种疾病。

为什么要按照这样的规则分割请求案件呢？原因:相同的发票，对于不同的疾病赔偿案因医院和科的不同赔偿案因为时间不同，赔偿案也不同

3.2付款凭证的验证

在健康保险中，许多付款证明书是医疗类发票。 在分解索赔后，您必须先验证发票是否在保险合同规定的发票范围内，然后才能计算金额。 验证流程主要如上图所示:发票时间是否为赔偿方案所属团体保险单的保险期限的判定规则发票类型是否在赔偿方案所属保险计划的责任范围的判定规则发票机构是否为赔偿方案所属保险计划的保障机构的判定规则发票疾病为赔偿方案所属保险计划 的保障疾病的判定规则发票药品是否为赔偿案所属保险计划的保障药品的判定规则。

发票信息如果上述验证失败，则该发票为拒绝赔偿的发票。 如果账单信息通过验证，则账单可以进入下一个阶段。

3.3证书责任的一致

在该环节中，将发票与有保险合同的保险责任相关联。 由于同一账单可能属于多种疾病的保险单，因此对应各种疾病的保险责任可能不同。 因此，这里的发票可能是多重保险责任。 根据保险中医疗保险的“不利原则”，不能重复要求同样的消费明细。 因此，如何正确设计关联规则至关重要。

3.4核准金额的计算

将发票与责任关联后，您可以计算发票的审批金额。 核准金额的计算公式因保险合同的规定而异。 批准金额不超过发票总额。 这里的扣除项目在上一章的“网络保险产品设计的事情(2) :保险请求”中进行了说明。

3.5计划赔偿计算

账单金额的计算被预计为根据保险责任适用的规则定制的计算过程。 免责额:保险人和被保险人事先约定的损害额在规定额以内，被保险人自己承担损害，保险人不赔偿的额度。 比例赔偿:指保险公司因实际损失不承担全额赔偿责任，实际损失乘以保险金额和保险价值的比例承担赔偿责任。

健康保险中常见的三种责任保险费计算公式是门诊保险费计算公式:预期赔偿额= (承认额-免责额) *赔偿率住院保险费计算公式:预期赔偿额= (承认额-免责额) *赔偿率津贴保险费计算公式:预期赔偿额=每日津贴* (赔偿天数-免责天数)

在上述三种保险金计算公式中，常见的定制计算需求如下

保险限额:非津贴类的责任主要有以下规则:总限额年度限额日期范围单发赔偿限额医疗机构的限额疾病限额:最低限额等津贴类的责任主要有总天数限制的一次最大天数限制每天的限额累计天数超过1天的天数取得值规则累计天数不超过1天的天数取得值规则的时间

赔偿比例:唯一值:正如名字所示，同样的责任只有一个赔偿比例，这类也是喝醉的常见类型。 阶段性取值:核准金额满足一定范围内时，将对应的赔偿比率值作为其计算流程的赔偿比率值。 步骤总计:与个人所得税计算逻辑类似。

下图为“步骤合计”的赔偿比率表

同一保险产品的赔偿比例根据发票所属的疾病、医院不同，根据被保险人的年龄、等级不同，受诊原因不同，社会保障类型也有所不同。

3.6索赔结果总结

每张发票的预定支付结果的计算结束后，将发票的结果汇总为诊断结果，将诊断结果汇总为赔偿结果。 此时将完成赔偿方案的“计划赔偿请求计算”环节。

04实际赔偿处理流程

在这个阶段，许多读者可能有疑问，为什么通过责任规则计算了索赔金额，却不直接关闭而是增加“实际赔偿处理流程”

健康保险的团体保险证书中，保险金额的管理不像个人保险证书那么简单，所以团体保险证书中除了被保险人以外，还有其他被保险企业。 因此，保险费管理的复杂性大大加深。 在本节中，通过实际案例，使读者清楚理解这一部分。

以下部分是有关实际案例扣减额的规则的一部分

(一)在医疗保险精算范围内，把握“使用当年基本医疗个人账户，然后使用往年基本医疗个人账户，最后补充医疗个人账户”的精算原则

(2)乙类、丙类按往年的基本医疗个人账户结算

(三)即使使用个人账户的清算也不够清算的，扣除当年家属享受的个人账户的家庭互助总额后再进行团体医疗的清算

(4)关于单位医疗辅助，本行对职工的一般门诊辅助实施“设置报告点，按比例清算，控制最高额”的方法。 报告点以内不得由工作人员本人自辩、报销。 在职者开始报告点为500元，退休者不设置开始报告点。 具体来说，报销比率和最高额为实际工作年数在30年以上的员工，起报点以上的医疗费用为90%报销，最高报销医疗费用为1800元(指超额申报数，以下相同)。 实际工作年数为20至30年(含)时，起报点以上的医疗费用为85%报销，最高医疗费用为1700元。 实际工作年数为15年至20年(含)时，报酬点以上的部分医疗费用以80%结算，最高结算医疗费用1600元。 实际工作年数为10至15年时，报告点以上的部分医疗费用为75%报销，最高医疗费用为1500元。 实际工作年数为5至10年时，报告点以上的部分医疗费用为70%报销，最高医疗费用为1400元。 实际工作年数在5年以下时，起报点以上的部分医疗费用以60%结算，最高结算医疗费用1200元。 退休、退休员工个人账户以外的医疗费用为95%，最高医疗费用为2000元。

上述案例规则与同一被保险人的保险账户下的【基本医疗当年账户】【基本医疗当年账户】【补充医疗账户】【公共医疗账户】【连带被保险人账户】等各种维度的子账户有关，因此设计的保险金额管理模型的例子如下

该图只是一个概念图，在实际设计中，管理逻辑比改变图要复杂。

因此，实际赔偿过程等同于赔偿过程的逻辑复杂性，需要在PM充分理解业务之后，更好地设计适合业务需求的自动收费系统。

这篇文章只是理算引擎的冰山一角，希望加入网络保险的PM能够对保险系统有一点初步的了解。

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