手机网站
手机网站
【文/观察者网站作者张仲麟】
简介
10月29日发生的印度尼西亚狮子航空JT610事故调查报告书公布了。 作为2018年最严重的事故(遇难者189人)，事故机是波音最新的737MAX系列，该事故从一开始就受到关注。 笔者在事故发生的最初时间，也对此次事故进行了初步分析，判断为空速是不可靠的事故。 根据最终的调查报告，除了事件的首脑波音737MAX的MCAS系统之外，印度尼西亚的狮子航的维护和事故航班的单元也有相当的责任。
另外，事故调查由印尼国家运输安全委员会( KNKT或NTSC )主导，FAA (美国联邦航空管理局局)、NTSB (美国国家运输安全委员会)和波音协助，事故调查的最终报告由KNKT发布。 作为印度尼西亚政府进行调查的机构，这份报告的客观性和权威性是不会错的。 事故调查报告不仅要指出责任的归属，还要明确各环节发生的问题，以免同样的事故再次发生。
事故调查的最终报告长达322页，内容十分详细，笔者将分多篇文章分析最终事故报告。 波音MCAS和FAA的问题在前面的一系列文章中已经分析得很多，读者们已经相信审美上的疲劳，所以今天就谈一谈报告书中指出的印度尼西亚狮航的问题。
“致力于这次事故的牺牲者、家人和亲属。 他们的牺牲不是徒劳的，他们永远记忆，永远不会被遗忘。 “——JT610事故最终调查报告书。”
当地时间2018年10月29日，印度尼西亚Pangkal Pinang，狮子航空JT610乘客的亲属悲痛欲绝。 ( @视觉中国)
“请向亲爱的领导人、同事、朋友献上礼物，告诉我多诺西沃思博士( 1948年5月17日—2019年9月20日)。 这不是你最后的贡献”——JT610事故最终调查报告书
多诺西沃思作为事故调查组印度尼西亚的专家(左一)于2019年9月20日去世，没有目睹最终报告的发表。 作为印度尼西亚航空事故调查的权威，他在调查中发挥了很大的作用。 ( @视觉中国)
去年JT610航班刚发生事故的时候，笔者和印度尼西亚的狮子航空公司的航班交往了很多年。 看到事故的时候，和同事们最初的反应是印度尼西亚的狮子航空的问题(参照“印度尼西亚狮子航空难:不可靠的空速，不可靠的航空公司”)。 中选择照明设备。 在狮子航班的保障过程中，总能感受到这家航空公司的混乱管理。 飞机的重量数据错误，进港的飞机号机和电报不一致，油量错误等不足。 最令人不满的是，相对于使用excel的表进行公式计算，其他航空公司是在ipad中使用应用程序，还是使用专用计算机系统，还是使用专用图表手动分发。 我觉得用excel的表情做这样的工作真的很不专业。 18年12月初发表的初步调查报告将事故原因归类为MCAS，但更全面、系统的最终报告表明印尼狮航也难以指责。
迎角传感器事故
JT610事故的发生过程并不复杂:飞机左右迎角传感器( AOA )的数据不一致，左侧迎角传感器故障输入大气计算机的迎角数据过大。 除了MCAS偶然采用左侧迎角传感器数据进行数据比对外，起飞阶段的手动飞行满足MCAS的起动条件，引起飞行员和MCAS的人机战争，引起事故。 笔者对MCAS系统已经写文进行了分析，但本文已经没有论述(见“737MAX全世界停泊，给中国大型飞机以什么样的警告”) 事故的发生从来没有成为问题，原因是多次失败。 根据海因定律，重大事故的背后有29次轻微事故、300件未遂的前兆和1000件事故的危险。 JT610的事故也是AOA传感器故障引起的问题。
事故机在10月26日从天津飞往万恽老的JT2748航班上，机长发现主显示器上标有空速和高度的故障标志。 飞机在万心着陆后，飞行员向乘务员报告了这个问题，乘务员进行了检查后，取消了这个信息。 并且在10月27日，该飞机的飞行中反复发生同样的问题，机长说在这个问题反复发生的情况下有必要采取措施，说在这个机场，不能解决需要用样板修理的问题。 飞机提前28天飞往丹帕尔后，在机场检查，实施一系列检查后，决定更换飞机左侧的迎角传感器。 因为地道的用品没有迎角传感器，巴淡岛航空科学技术所呼叫AOA传感器(序列号14488 )进行设置，释放了飞机。
之后，飞机于28日运行JT043航班(事故前的最终航班)。 JT043航班的飞行中，飞机刚起飞后遇到JT610飞机事故的情况，起飞后马克·阿斯自动低头下沉，飞行员进行了格斗。 与JT610事故航班不同，JT043航班的驾驶舱内有搭便车的飞行员坐在观众席上，驾驶舱内有3名飞行员。 追加的飞行员在机长和副驾驶席慌张应对时冷静观察情况，关闭自动配电盘关闭MCAS，使机组脱离困境。
然后，机组决定在下一次飞行中用手飞行。 而且，飞机左侧的美洲豹都以锯齿形发出警告。 飞机着陆后，机长反映了飞机的问题，但由于飞机只提到空速和可靠性低，没有提到颤振在全过程中起动，报告不受重视，没有进行任何处理。 之后的飞机航班，JT 610，JT 610发生了和JT043同样的问题，但是这次飞机并不是那么幸运，最终发生了事故。
JT043单元没有完全报告遇到的问题，没有受到上司的重视
形式相似的规章制度
事故发生后，从事故现场发现飞机黑匣子之一FDR (航班数据记录器)的数据分析显示，飞机两侧迎角传感器的数据存在较大偏差，两侧传感器的偏差值达到惊人的21度。 波音MCAS系统的缺陷只采用错误数据的单侧迎角数据，激活了MCAS。 根据前段航班的飞行记录和事故航班的飞行记录，两侧的迎角传感器的数据整体出现偏差，是在更换了新的迎角传感器之后。 根据737MAX飞机维护手册，在更换迎角传感器后，飞机需要在28日更换左侧的迎角传感器后进行校准，以确保准确性吗？
调查报告显示，更换迎角传感器后需要测试
坠毁飞机一次航班( JT043 )的起飞数据记录，由于飞行员与MCAS人机作战，飞行员关闭MCAS获胜后的蓝框部分是飞机两侧的迎角传感器，红线和绿线有很大的偏差
事故航班( JT610 )的起飞数据记录，红框人机战争，蓝框是巨大的双侧迎角传感器偏差
更换迎角传感器(序列号14488 )后，机器是否按规定进行校准测试成为调查的重点。 在调查中将迎角传感器更换到飞机上的业务发现照片证明自己更换后进行了测试，但调查队发现这些测试的照片很可能是事故中拍摄的飞机(机号PL-LQP )，不能作为对事故飞机进行迎角传感器测试的证据。 印度尼西亚的调查团队在波音和NTSB以外的737MAX进行了实验，验证了如果根据AMM手册的要求检测的话能否发现迎角传感器的偏差。
实验表明，对于本身存在较大偏差的迎角传感器，如果根据需要进行检测，则容易发现问题。 考虑到JT610的迎角传感器偏差已达到21度，安装后可能会发现测试问题。
使用正常的迎角传感器安装在飞机上进行测试，发现迎角数据正常
如果使用偏差值为33度的迎角传感器安装在飞机上进行测试，则可知完全无法进行测试
据该调查团队介绍，印尼狮航机务(隶属巴淡航空科学技术)在更换左侧迎角传感器后，由于不符合飞机维修手册的要求，因此未能在飞机上安装问题的迎角传感器，拉开了事故的序幕。
这是不准确的
交换的迎角传感器(编号14488 )经过修改，标有合格标签的零件，为什么最多有21度的偏差，该传感器首先安装在马来西亚航空的波音737-900上，发现该零件故障后分解修理，然后在当地无法修理，美国 调查队来XTRA航空航天科学技术进行调查，调查了当时的迎角传感器的检查记录。 根据调查，XTRA完成了迎角传感器的修改后，进行校准时使用的设备不是厂商推荐的，使用了PEAK公司的SRI-201B角位置指示器。
XTRA航宇公司使用这个推荐名单上没有的机器进行了迎角传感器校正
根据各种各样的记录，XTRA航空宇宙是按照制造商的技术手册修正的，但是没有使用手册推荐机器是个问题。 调查团队再现后发现，如果该设备REL/ABS开关位于REL上，则无法发现迎角传感器的两个分解器的偏差。
因为工厂使用的设备在工厂手册中没有，这就成了死角，有很大偏差的零件作为合格品标注合格标记，修理完毕后出厂。
在这个开关中，零件没有发现错误模式的大偏差
0
“因为制造商手册中没有使用的检查设备，所以在该模式下，零件没有大的偏差。”
失败的危害报告机制
左迎角传感器有很大的偏差，虽说是因为没有进行设置测试而导致飞机迎角传感器误动作，但事故发生得像瑞士奶酪一样。 每一个小孔都有很多小孔，但位置各不相同，只有每一个小孔相连时才能透光。 类似危害发生后，有些环节可以截获，但一切失效都会造成损失。
各层小孔相连，危害就会造成损失
翻修的迎角传感器不合格，安装后不进行检测，穿过两道防线。 JT043航班发生了和JT610航班一样的现象，幸运的是机组(驾驶舱内的搭便车人员)这一层起到了“奶酪”的作用，切断了灾害。 考虑到JT043单元在空中遇到的情况( MCAS启动，飞机失控，美洲虎全过程启动，空速不可靠)，JT043航班着陆后，应全面检查该飞机(即事故飞机)以消除故障，美洲虎启动的情况非常严重
波音的记录显示，进入21世纪后波音的所有飞机共发生了30次颤音激活。 本次30次颤振激活只选择继续飞行5次(包括JT043航班)，其馀的发生例都是返航还是近邻返航(几乎都是返航)。 一位国产客机航空技术人员表示，当他们的飞机在飞行中遇到美洲豹的活性化时，飞机一下来，鸡就会飞起来，必须查明原因。
机长考虑到美洲豹继续启动发出警告时，飞机不会继续飞行返航，如前所述，飞机着陆后，机长没有报告美洲豹启动，因此该飞机的故障不受管理层的重视，第二天运行了JT610航班。 天回顾JT043航班，他们没有遇到飞机事故。 但是，由于JT043机组没有完全报告情况，jat610航班带着很大的安全危险上空——这次航班不顾jat610航班。
事故最终报告指出，调查小组批判了狮航的危害报告机制，JT043航班经历了多重故障导致的操纵困难后，被视为有重大事故症状，需要KNKT进行调查。 因此，狮航要求改进其危害报告管理机制，正确识别危害，采取措施降低风险。 同时，狮航要求加强对船员的安全管理系统( SMS )训练，以增强识别危害的能力。
不合格的备件、未按规定执行检查程序、未报告的重大事故征象表明，这些安全防线的漏洞除了MCAS以外还引起了事故，而暴露的问题则是由于狮子航行管理混乱造成的。 事故的发生是由各种因素综合引起的，据调查报告，在事故中遇难的飞行员也有问题。 因篇幅有限，关于飞行员的部分，以后再写文章分析。
希望死去的人休息，同样的悲剧不要再发生了。
