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影像来源@视觉中国
文|微信号公共编号动脉网( ID:vcbeat )，作者|瑞安伙伴
DRGs (Diagnosis Related Groups )疾病诊断相关组是根据患者年龄、疾病诊断、并发症、并发症、治疗方式、病症严重程度和转归等因素，将患者分为几个诊断组( DRG组)进行管理的系统。
医疗保险支付方根据诊断组制定的支付标准与医院直接结算。 患者自己的支付方式、偿还率不会改变。
DRGs的表现形式每个患者的DRGs诊断组代码由4位数字构成(例如BR21 )。
DRGs的核心目的主要有三个。 第一，实现医疗费用管理。 以单一药品/检验为支付标准，以单一诊断组为标准，避免过度医疗，节约医疗保险资金。 第二，提高医疗服务能力，增加医疗机构的CMI值。 CMI的全名是Case-Mix Index，病例组合指数。 这个数值越高，医院的诊疗能力越强，越能处理复杂的疾病。 第三，提高医疗服务效率，缩短患者平均住院时间。
例如，同类疾病的患者可以根据不同的并发症/伴随情况制定不同的医疗保险支付标准。 DRGs是比其他世界主流支付标准更准确的科学，但对医院管理和政府监督的要求也很高。
DRGs全球发展的历史DRGs不同于按病种支付，考虑到不同并发症、伴发症、不同治疗方式、不同诊断复杂度患者的个体化状况，进而制定了不同的支付标准。 因此，DRGs比疾病支付更能个人支付，保证医疗质量。 但由于DRGs诊断组多而复杂，对医院诊断管理和政府监督的挑战很大。
DRGs在美国已运行近40年，有较成熟的经验。
美国DRGs的实施过程也暴露了一些问题，但其成绩更为显着。 住院费用的年增长率从18.5%下降到实施后的5.7%。 平均手术费增长率从14.5%下降到-6.6%，平均住院天数也大幅下降。 当然，DRGs的实施也存在一些问题，利润较低但需求较大的医疗服务被取消。
由于公立医疗保险在中国占主导地位，中国医疗保险资金的压力高于美国。 美国实行DRGs的效果，有助于我国推动这一政策的动力和经验。 同时，防止医生/医院虚报DRG组，避免DRG组区域差异是DRGs在国内实施的必然课题。
DRGs国内发展现状及相关政策描述了我国医疗保险支付改革多年来的探索，国家医疗保险局成立后，改革步伐明显加快，开始推进DRGs试点。
2004年卫生部发出《关于实施病种收费管理试验的通知》，提出30个病种在7个省市实施病种收费管理试验。
2011年国务院办公厅发出《2011年公立医院改革试点计划通知》，要求截至年底，制定300个发放的临床路径，50%的三级医院和20%的二级医院实施临床路径管理的病种数量。
2016年7月6日，国家发改委与国家卫生计划委员会、人力资源社会保障部、财政部共同发表了《推进医疗服务价格改革的意见》。
2017年1月，国家发改委、国家卫生规划委员会、人力资源社会保障部发出《关于推进按病种收费的通知》，全面推进按病种收费改革。 通知公布320种病种目录，供各地推广病种收费选择。
2019年国家医疗保险局等4个部门发布了《关于发行疾病诊断相关小组收费国家试点城市清单的通知》，DRG收费国家试点集团确定北京市、天津市等30个城市为DRG收费国家试点城市，2020年模拟了这种支付方式，2021年开始实际支付。
以北京为首，一些国内城市已经有了一些实施DRGs的经验和成绩。
根据北京试验医院2014—2016年效果评估总结，北京市试验医院3年差额收益率为9.95%，3年收益率超过50%的DRGs为6组，3年赤字率超过10%的为7组。 最终结果表明，试验医院控制医疗费用增长率，医疗效率和疗效优于对照医院。
与国内现行按项收费相比，北京DRGs通过将医院收益与医疗账单联系起来，有效地控制了不必要的医疗支出。
云南省楚雄州庐丰县的“DRG庐丰模式”也入选全国十大医疗改革经验，被称为“中国农村版DRG”。 2013年，庐丰县在国家和省级专家的指导下，成功开展了国内二级医院疾病诊断组( DRGs )收费制度改革，符合庐丰县，形成了可移植的本地化县级医院DRGs收费制度。 截止到2016年底，DRGs收费制复盖了全州县的公立医院18所。
作为全国DRGs医疗改革的指标，“庐丰模式”在一定程度上证明了DRGs可以给许多利益团体带来利益。
首先是医疗保险基金使用率的下降。 庐丰县新农协基金使用率由2012年(改革前)的100.39%下降到2016年的88.54%。
其次，住院次数平均费用减少。 2016年庐丰县县级住院次数平均费用为308元，比全省平均水平低446元，2016年楚雄县县级住院平均费用为3324元，低于全省平均水平，与实施DRGs前的2014年相比，年平均增长仅5.6%。 玉溪市九县区人民医院次平均费用由4，131元( 2015年)下降到3，630元( 2016年)。
医院职工收入提高。 以庐丰县人民医院为例，从2012年至2016年，职工年平均收入年平均增长率达33.64%。 玉溪市人民医院医务人员2016年报酬比上年增长27.2%，均表明该省未实施DRGs医院。
但是，目前，DRGs作为创新的医疗保险支付方式，在国内的发展还有很大的路要走。
主流医疗保险的支付方式已经弊病暴露。 医疗保险总额的支付完全没有考虑到疾病的差异，在关心医师处方的同时，也影响了医疗质量。 每种疾病的支付都考虑到疾病之间的差异，但忽视了患者的个体状况。 这些问题给DRGs带来了发展机会。
2019年新政策的目标是，在更多的城市推广小范围内试行的DRGs经验。
这次考试复盖各级城市，对以后在全国普及更有参考价值。 根据政策规定，DRGs试点计划于2020年模拟运行，2021年实际支付费用。 因此，瑞恩合作伙伴预计，DRGs对全国各级别维度的影响最早将在2022年出现。
DRGs的未来影响是哪些DRGs的实施，从支付对象、医院、患者、制药企业等多方面来说有不同的影响。 我们从不同的角色总结如下。
付款方:缓解医疗保险资金压力
对于支付方来说，政府期待DRGs的实施能够在一定程度上缓和医疗保险资金的压力。 以美国为例，1983年实施DRGs后，Medicare住院总费用增长率从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费用增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，显着缓解了医疗保险资金压力。 德国和加拿大在实施DRGs后，明显抑制了医疗费用的增加，稳定了对GDP的占有率。
另外，DRGs的实施方便了支付对象和医院之间的医疗保险结算。 以往的支付方和医院的医疗保险结算必须精确到详细的诊断、药品、设备、消耗品等。 在DRGs制度中，支付方只需按照代码统一结算，就能大幅度提高相关部门的结算效率。
同时，DRGs能够生成系统的疾病数据，有利于社会疾病管理。 DRGs的实施基于编码制度和信息化处理系统。 信息系统可以记录和收集更完整的流行病学、手术等数据，提高政府和医院的疾病控制效率。
医院:收入增加，服务效率提高
在医院，根据国内外经验，DRGs提高了医院的管理效率，增加了医院的收入。
首先，提高医院管理效率，优化诊疗方案。 由于DRGs各组医疗保险支付标准固定，医院应优化诊疗方案，严格遵守临床路线，以便在有限的医疗支出下治疗患者。 以美国为例，实施DRGs后患者的平均住院天数从10.4天下降到6.7天。 北京DRGs试点医院的平均住院天数也从实施前的8.75天下降到实施后的6.62天，表明医院诊疗方案已优化。
其次，提高卫生资源利用率，有助于接收更多患者。 减少患者住院天数进一步提高医院尤其是大医院接收患者的能力，提高高质量医疗资源的利用率。 庐丰县最大公立医院、庐丰县人民医院出院人数由DRGs实施前的2.5万人增加到实施后的3.1万人。 其他试验医院年平均就诊患者明显增加。
最后，提高医生的报酬和收入。 接收更多的患者意味着医院医疗收入的提高和医务人员收入的增加。 以庐丰县人民医院为例，医疗业务年收入由实施DRGs前的0.92亿元急速上升到实施后的1.59亿元，员工福利待遇也得到改善，年平均增长率在33.64%左右，超过未实现DRGs的对照医院。
DRGs通过缩短医院患者的平均住院时间，减少个别患者的医疗发票，提高总体医疗收入。
另外，DRGs的实时性可以提高医疗服务的效率。 严格遵循临床路径可以减少术前检查项目和次数，缩短术前准备时间。 医院之间相互承认检查表，减少反复检查的时间浪费，提高诊疗效率。 同时实施当日往返手术、康复转院等措施，缩短患者入院时间。
病人:减少费用，提高医疗质量
对于患者来说，DRGs有望在减少诊察费用的同时，提高医疗质量。 实施DRGs最适合医院和医生，最节省资源，使病情好转，避免了不必要的大处方和检查。 以DRGs试点云南庐丰县为例，实施DRGs后，2016年全县级医院次级住院费用为308元，比云南省级医院平均水平少446元。
在一定程度上解决了“看病难”的问题。 DRGs优化了医院的诊疗方案，缩短了患者的住院时间，增加了接收患者的能力，使更多的患者能够享受到优质的医疗资源。 庐丰县人民医院出院人数由DRGs实施前的2万5千人增加到实施后的3万1千人。 床位数没有变化，患者的接受量增加了。
严格按照临床路径优化诊疗方案，进一步提高了患者的诊断质量。 实施DRGs后，庐丰县人民医院门诊和出院诊断符合率达97.14%，治愈恢复率达99.03%，均明显高于实施前水平。
>>>制药公司:带来一系列潜在挑战
对于外资药品企业和仪器消耗品制造商来说，预计DRGs将带来一系列潜在的挑战。
1 .总体用药量/耗材量减少
公立医疗机构为了满足国家的支付标准，有可能减少各个患者的不必要的药品和检查项目，同时医院也偏向于处方被一贯评价的廉价仿制药。 以法国为例，其仿制药处方在实施DRGs前不到20%，实施后上升到60%以上。
外资企业应对策略:加快创新药在国内上市。
2 .竞争对手发生了变化，竞争战略突然发生了变化
以原研药品为例，竞争对手从国产仿制药扩大到DRGs组内其他费用实体，包括诊断、消耗品、住院、手术、康复。
外资企业应对策略:以DRGs集团或临床路径为整体，设计推广策略。
3 .最终用户变化(以医疗设备为主)
DRGs诊断受到限制，医院更新诊断设备的成本增加，医院可能不想更新诊断设备，可能选择将某些诊断委托给第三方实验室。
外资企业应对策略:仪器企业需要将渠道垄断和销售精力调整到第三方实验室。
另一方面，DRGs给外资药品企业和仪器制造商带来了机会。
1 .推广遵约的重要性增加
“用药物医疗”的模式很难存在。 医生处方的着眼点回归到药品的临床价值(疗效/安全性)和诊断的必要性。 相应地，推进合规性变得更加重要，这是外资企业的优势。
外资企业应对策略:质疑竞争产品的疗效和安全缺陷。
2 .创造了更多医院企业合作的机会
顺利执行DRGs一是需要完善的编码制度，二是需要辅助医院信息化系统。 在大多数医院不熟悉信息化系统建设的现状下，为企业创造了与医院合作的机会。 这也是外资企业更擅长的部分。
外资企业应对策略:建立内部工作组，帮助医院构建DRGs信息化平台。
3 .零售和网络医院等新兴渠道的发展
医院为了管理医疗账单，为了减少医院内的医疗账单，以医院外药局可能有处方流失的网络医院等新途径的形式，尽量从医院拿出慢性病患者的处方，减少医院内医疗账单的压力。
外资企业应对策略:建立药房、网络医疗队伍，预先安排新渠道。
未来的2~3年是企业应对DRGs的关键时期，企业需要积极应对，一些战略执行会大大决定了其后5-10年的发展表现。
给制药公司的建议，要求制药公司在产品规划方面，对已经通过一致性评价模拟制药的原研制品制定灵活的价格战略，未上市产品要加快创新产品的开发和注册。
在团队建设方面，企业医学团队的重要性不断提高，医院/医生需要优化诊疗方案，提供临床路径建议。 与此同时，零售队伍的建设也很重要。 国外的病例，为了降低诊疗费用，DRGs的实行被证明促使处方流出。
在产品推广战略中，临床团队的推广应着重于临床价值，强调经济效益，制定相关处方经济学研究，传达医生的信息。 主要阐述医生未来的需求，帮助医生完成业绩。
最后，企业需要加强DRGs相关医院企业的合作。 如信息系统建设、诊疗方案优化等。
