抖音黄色_ 当病例汇报遇见抖音，让枯燥变得有趣

病例汇报即责任护士对其负责的患者的基本情况、主要病情、阳性指标、治疗原则、相关护理等用口头的方式作出简明扼要的汇报。重点是患者存在的护理问题，采取的护理措施，护理措施实施后的效果，目前患者仍然存在的护理问题。病例汇报的目的是短时间内使责任护士全面系统地掌握患者的病情、治疗及护理效果，使患者获得全程、有效的整体护理服务。

为了达到汇报效果，我们采用护理程序的方法进行:

护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。它分为5个步骤：护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。

病例汇报要求：专业术语与口语交互运用，言语流畅，有理有据。

病例简介：包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄；入院原因；入院经过：简明扼要叙述；入院时间及诊断；既往史，治疗原则等。

运用护理程序进行评估目前患者情况，发现患者的护理需要，确立护理问题，制订护理目标和护理计划，采取相应的护理措施，并及时进行效果评价。

护理评估：是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，收集护理对象的资料。包括：

一般评估：患者意识状态、生命体征、查体阳性体征、饮食、风险评估结果等；

心理社会评估：患者的心理状态及家庭支持情况等；

辅助检查及化验阳性结果评估：目前主要阳性检查及化验结果情况或危急值。

用药评估：主要用药、用药的目的。

护理诊断：根据病人的需求按照首优、中优、次优的顺序排列，要求准确、层次分明。

护理措施：护士为帮助病人达到预定目标所需采取的方法，要具体、实用。

护理评价：将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并作出判断的过程，要及时正确。

抖音，是一款可以拍短视频的创意短视频社交软件，平台上多种多样的内容形式降低了表达成本，增加了趣味性，恰巧因为这个低成本内容也变得易扩散。2018年6月，国资委新闻中心携中央企业媒体联盟与抖音签署战略合作，首批25家央企集体入驻抖音，包括中国核电、航天科工、航空工业等，昔日人们印象中高冷的央企，正在借助新的传播形式寻求改变。且此前，七大博物馆、北京市公安局反恐部、特警总队和共青团中央等机构也开始入驻抖音等短视频平台。

病例汇报是一种枯燥的，抽象的内容汇报。怎样让护士记住病例汇报流程及内容，对其感兴趣，我们小组发现借助抖音上声情并茂的视频形式教育护士，让护士更有兴趣拿起手机，去倾听、去了解汇报的内容及流程。让每个护士掌握这项必备技能。

视频内容文稿版：

患者张某，女，63岁。因“胸闷、气喘10天，加重伴意识模糊3小时”就诊。患者于10天前着凉后出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳痰，发热，体温最高38.0℃，当地诊所治疗效果欠佳，3小时前无明显诱因，胸闷、气喘加重，伴意识模糊，于2018年8月16日以“肺部感染、呼吸衰竭”收入重症医学科。既往有高血压病史20余年，心脏病病史6年，长期口服药物治疗。入室后给予人工气道呼吸支持；膨肺，吸痰，加强痰液引流；控制感染等治疗。

护理评估：

一般评估：目前患者住院第三天神志清；生命体征：T36.8℃，P92次/分R15次/分BP140/70mmHg，SPO298%，疼痛评估采用CPOT评估量表，评分为0分；

管路评估：气管插管接呼吸机辅助呼吸，黄色稀痰，约25ml/天，胃管夹闭。尿管接袋计量，淡黄色尿液，70ml/h，患者非计划拔管5分；饮食评估：鼻饲流质饮食；营养采用NRS2002评估表，评分为4分，压疮采用braden评估，评分为13分；VTE采用CAP评估：患者肺部感染,需卧床休息，评分7分。

心理-社会评估：患者心理状态良好。

化验阳性结果：入院时PaO243.5mmHg，给予呼吸机辅助呼吸，今日为155mmHg。

炎性指标：白细胞23.7x10^9/l，给予哌拉西林他唑巴坦静脉滴注，今日白细胞14.3x10^9/l。

用药评估：抗感染治疗——哌拉西林他唑巴坦。

护理诊断

1.气体交换受损：与呼吸道炎症有关

2.感染或有感染的风险：与肺部疾患及留置侵袭性导管有关

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

护理措施

1

气道护理

1)妥善固定气管插管，并有刻度标示，防止脱出或移位。

2)将患者头胸部抬高30°，并应协助患者翻身拍背。

3)口腔护理，每天4次。

4)保持呼吸道通畅，严格无菌操作，及时吸痰。

2

管路护理

1)严格遵守无菌技术操作。

2)各管路均采用双固定，班班交接。

3)保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞。

4)观察引流情况。

3

用药护理

用药过程中密切观察患者病情变化，应用抗生素时，注意有无胃肠道反应；

4

皮肤护理

应用气垫床。

保持床单及衣服干爽，翻身时避免拖、拉、拽，避免局部组织长期受压。

保持会阴部清洁干燥，便后及时清理。

5

人文关怀：

给患者提供安静环境，舒适体位，关心体贴患者。

督促患者按时做好功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。

按需家属陪护

护理评价

1.呼吸机辅助通气下呼吸平稳。

2.皮肤清洁干燥。

3.病人病情变化能够及时发现并处理，无并发症发生。

参考文献：

冯发文，王慧，赵太春，等.T-PACS建设中教学病例数据库的规划与设计.中华医学教育探索杂志，2015，14：746-750.

国家卫生部“优质护理服务示范工程”当代护士,2010,6:4～9

孙洁,陈美英.病例汇报考核法在心内科护理带教中的应用.中华护理教育.2012,9:553～554

罗晓庆.流程再造在急诊分诊护理管理中的应用研究.当代医学,2018,2:6-6

魏菲菲,徐成艳.护理程序在心力衰竭患者临床护理中的应用.中国继续医学教育,2015,7:261-262.