全国打击医疗保险欺诈，知名三甲医院通报

作者:医学图书馆

近日，湖南省医疗保障局下发了《关于近期打击保险诈骗诈骗典型案件的通知》。在报道的6起典型的严重欺诈案件中，中南大学湘雅医院这一著名的三甲医院赫然榜上有名。

根据通知，2019年6月20日，国家医疗安全飞行检查队在湖南省医疗安全局的积极配合下，组织开展了中南大学湘雅医院的飞行检查。

经调查，医院有虚假手术缝合等耗材费用记录、过度检查、过度医疗等严重违反医保基金使用的行为目前，

已全部追回非法医疗保险基金，共罚款3359.26万元。与此同时，中南大学湘雅医院开展了深入的自查自纠工作，对违规科室的4名院级领导和15名中层干部进行了通报、党内警告、行政警告、批评教育和绩效奖金处罚。

一些医疗机构骗取和提取医疗保险基金已不再是行业秘密。骗取医疗保险的手段通常有以下几种:

1，通过虚假宣传、体检等手段诱使被保险人住院。

2、滞留、盗窃、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3、证人证不符、恶意住院、虚构医疗服务、伪造医疗文件或单据；

4年，协助参保人员发放药品套取现金，从而套取医疗保险基金等违法行为；

5年以来，虚报记录、多用药、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6年，交换药品、设备、诊疗项目等行为；

7、分项收费、超标收费、重复收费、申请项目收费和其他违法收费；

8、不合理诊疗及其他保险欺诈等违法、欺诈行为

今年1月、3月和5月，国家医保局共报告了3起医疗保险基金欺诈案件，涉及24家医疗机构。

根据国家健康保险局通知的医疗机构，所涉及的医院不仅包括私立医院，还包括公立医院。城市里不仅有初级卫生诊所和医院，还有三级医院。

从处罚范围来看，不仅欺骗保险的医疗机构受到处罚，第三批通知也是三级公立医院医生第一次因欺骗保险受到处罚。

在江苏省昆山市某医院查看地图上联合骨科医生骗取医疗保险基金案的处罚中，追回医疗保险基金2.54万元，并同时约谈了医院主管领导和医保办主任。取消某的医疗保险处方资格，将科室主任徐某和病床医生交由卫生部门处理。借社保卡的人将被列入医疗保险黑名单，孙某某等4人将被移交公安机关进一步核实。

从国家医疗保险局公布的处罚来看，对医疗机构的处罚包括:追回医疗保险基金、暂停医疗保险费用的拨付、处以罚款、取消医疗保险服务协议、取消医疗保险定点资格、对全县医院进行通报批评。

对个人的处罚包括:取消参与医疗保险处方的医生的资格，将其移交公安机关进一步核实，取消参与医疗保险医生的主体资格，将科室主任和床位医生移交卫生保健部门治疗，以及卫生保健部门免除院长职务。社会保障卡人员的贷款将被列入医疗保险黑名单

与国家医保局的处罚相比，湖南医保局对中南大学湘雅医院的处罚有所保留。除了对医院进行罚款外，

只给予医院领导和中层干部住院治疗:通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣除绩效奖金等。

不再处理，或转送相关部门或司法机关处理，或作为案件的警示，直至被3A医院处罚。

骗取医疗保险相关法律法规:

从刑法角度看，定点医院非法占有医疗保险基金应构成合同诈骗《刑法》第224条“[合同诈骗罪”规定:“在签订、履行合同过程中，以非法占有为目的，骗取对方财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

家定点医院非法占有医疗保险基金，利用与医疗保险部门签订的协议，以非法手段骗取医疗保险基金。数额巨大，严重损害了被保险人的财产所有权，扰乱了正常的医疗保险工作秩序，符合合同欺诈的构成要件

定点医疗机构与医疗保险管理中心签订的服务协议应为民事合同性质；在合同履行过程中，采用“小病大医”和“空床”等手段，多开或多开或少开治疗项目和治疗费用，骗取了大量医疗保险基金，构成合同诈骗罪，应予处罚。此外，单位和个人都构成合同欺诈涉案人员还可能涉及贿赂、贿赂和其他犯罪。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还骗取的社会保险待遇，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

无论是行政处罚还是刑事责任，医疗保险监管和反欺诈保险都将进入常态化和连续性。医疗机构要主动控制医疗费用的不合理增长，严格执行医疗保险政策，积极探索按病种付费模式

与此同时，从另一个角度来看，为了销售更多的产品，制药设备制造企业实质上是在与医生合谋，通过给医生和相应的权力持有人回扣来骗取医疗保险和病人。

作者:dr 2

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