医疗保险信息业务代码背后的| 15个故事访谈

提高医疗保险治理能力和医疗保险服务水平是当前我国医疗保险工作的两大目标。然而，如果没有高级信息和大数据作为支持，要实现这两个目标还有许多障碍。

199国家医疗保险局的成立，为医疗保险的信息化和标准化带来了新的机遇。国家健康保险局的领导也非常重视。从成立之初，就成立了专门的网络安全和信息化领导小组，作为“一把手”工程，大力推进这项工作。

2年7月018日，国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，正式启动医疗保险信息服务编码标准化工作，列出了疾病诊断、操作等15项医疗保险信息服务编码标准到目前为止，所有15个信息服务编码标准已经发布，并将很快在试点地区进行测试和应用。

中国社会保障学会受国家医保局委托，承担了15个信息服务编码标准项目的牵头研究任务。项目总负责人郑功成主席对此项目高度重视，并精心组织，确保项目研究的顺利实施。北京大学副教授、复旦大学教授、浙江大学教授何文炯、北京师范大学教授金、对外经济贸易大学副教授方力明、中国药科大学教授丁锦喜、中国药科大学教授、中国药科大学教授等8位专家和研究团队，专门负责本课题的研究，负责充分发挥智库的作用，帮助形成高标准、脚踏实地的医疗保险信息业务标准

近日，中国社会保障学会医疗保险委员会秘书长、“中国医疗保险”编码项目总协调人严娟对医疗保险业务编码进行了深入访谈，充分了解了15个编码的开发、推出、测试和应用等具体工作的细节。

开展全国统一编码研究，迫在眉睫

通过全国范围的研究，可以快速了解我国医疗保险信息系统的现状，从而找到突破口，理清研究思路在

199访谈中，严娟秘书长告诉我们，调研小组对32个省的近400个总体规划区域进行了深入调查，与相关标准制定者进行了30多次访谈和咨询活动，收集了近1300万条数据。经过仔细分析，发现在全国范围内，近400个协调区的代码没有一个是统一的。大多数领域的业务标准不一致，数据不能相互识别，有些领域名义上是统一的，但它们都已经本地化了。在这种情况下，即使每个地区都可以通过使用自己的代码在小范围内实现更高的管理效率，但实际上这有点类似于“独自享受”，完全无法实现国家医疗保险的“一个游戏”。

”所以，胡主任对医疗保险规范化建设工作的部署可以说是抓住了医疗保险制度改革的基本问题”严娟秘书长感慨道“例如，我们目前正在进行的省间和地方间医疗的直接结算，一直是基于住院费用的直接计算，但很难扩展到门诊领域。部分原因是不同地区的医疗保险法规不一致，给这项工作的推进造成了很大障碍。“

4编码先行，

医疗保险的标准化工作涉及的编码范围广，不是一蹴而就的，需要循序渐进。因此，从医疗保险“保障民生”的功能出发，国家医保局优先制定疾病诊断与操作、医疗服务项目、药品和医用耗材四个业务代码。

”可以这样想，从医疗保险的功能要求出发，我们首先需要知道普通人的哪些疾病属于医疗保险的范围，所以我们需要疾病诊断代码；第二是如何治疗这些疾病，这将涉及医疗服务项目代码和手术操作代码。此外，在治疗过程中应该使用哪些医疗产品，此时需要考虑药物和医用耗材的代码。“严秘书长我们进一步解释

虽然这四个业务代码是目前最迫切需要执行的，但是开发起来却相当困难。严秘书长说:“医用耗材和医疗服务项目应该是两个最难编码的。由于复杂的监管体系和其他历史原因，许多省份尚未统一现有的编码系统，更不用说在国家一级了。”

，例如，医用耗材编码。通过全国调研发现，6个省市对医用耗材使用7种不同的编码标准，9个省市使用3-6种不同的编码标准，只有4个省市使用统一的编码标准，但它们的编码标准也有所不同此外，其他省份的大多数城市都使用自己的自建水代码因此，医用耗材的统一编码可以说是“从零开始”的壮举

再如医疗服务项目代码虽然国家发布了三个版本的“国家版”规范，其中一个是由原国家计委、卫生部和国家中医药管理局联合发布的“2001版”。二是原国家发展和改革委员会、卫生部和中医药管理局联合发布的《2012年版》。三、人力资源和社会保障部发布的《2017年版》然而，在实际操作中，由于医疗服务定价权下放等历史监管原因，不仅各省之间医疗服务项目和代码不统一，部分省市之间也存在较大差异。

有很多困难，但在国家医保局的统一部署和项目组专家、工作人员的努力下，编码工作按计划有序进行。对于具有良好编码基础并能在不同版本间找到共同点的编码项目，项目组将采用“最大公约数”原则，选择使用最广泛的版本作为扩展和变更的基础。但是，对于消费品等没有统一编码基础的编码项目，将现有的编码进行分类，从零开始一点一点地建立新的编码体系。

最后，2019年6月，疾病诊断与操作、医疗服务项目、药品和医用耗材四个信息服务代码成功上线，医疗保险代码标准化取得第一次胜利。

积累了宝贵经验，不断推进编码标准化工作。

预先制定的4个业务编码，不仅是编码标准化工作的阶段性成果，也为以后11个编码的制定积累了宝贵的经验。

第一，通过全国调查了解现状，了解全国实际情况这是非常重要和基础的工作，因为在进行如此大规模的工作之前，我们必须清楚地了解目前的情况，并且相当清楚。

秒，提前开展调研访谈，了解原代码的开发过程通过这项工作，我们可以了解原有的编码开发思路、操作方法、存在的问题等细节，这样我们就可以站在前人的肩膀上看得更远，这对我们身后新的编码开发思路的确定起到了很大的作用。

第三，开展广泛的专家咨询，请“智者”检查整个过程。在编码过程中，我们会多次咨询和沟通医疗保险专家、管理专家和医学专家，也多次咨询原编码系统的开发专家，请他们帮助检查，确保编码工作始终朝着既定的目标前进。

第四，充分展示新的编码系统，确保所有利益相关者的参与在整个业务代码开发过程中，我们组织了数百次演示会议，并邀请了医疗保险、医疗保健、药品管理等管理人员、医务人员和企业代表。此外，我们还征求了全国各省对每项法规制定的意见。

根据这些经验，其余11项业务的编码工作进展较为顺利。9月26日，国家健康保险局公布了健康保险信息服务的另外11个编码规则和方法，从而完成了健康保险信息服务的全部15个编码标准。

履行职责，15个业务代码定位清晰。

根据医疗保险管理流程，15个医疗保险业务编码可分为五类:

第一类是基本诊断信息，包括4个疾病诊断和操作编码、医疗保险门诊慢症和特殊疾病编码、医疗保险日间手术疾病编码和医疗保险按疾病结算的疾病编码这些代码可以帮助收集医疗保险患者的疾病信息，并为将来评估医疗保险工作的绩效提供支持。同时，也可以为DRG支付国家试点工作的疾病分组工作提供真实、全面的数据来源。第二类

是医疗保险覆盖信息，包括药品、医用耗材和医疗服务项目3个编码此类代码可用于收集患者就医所需的医疗服务产品和项目的使用和价格等信息，以进一步了解医疗保险的水平。第三类

是两个机构的管理机构和人员信息，包括5个代码:定点医疗机构、医生、护士、定点零售药店和药师此类代码主要用于收集提供医疗服务的机构和人员的相关信息，不仅可以进一步优化医疗保险管理；它还可以起到信息公开的作用，为群众看病提供信息便利。第四类

是医疗保险系统的内部管理信息，包括医疗保险系统单位和医疗保险系统人员的2个编码通过这两个代码，可以完全覆盖国家健康保险系统中的机构和人员的信息，从而促进健康保险监管系统内的自我管理和自我完善。

的第5类也是医疗保险编码中最关键、最复杂的部分，即医疗保险结算清单它汇总了除普通门诊信息以外的基本诊断信息、慢性病和特殊疾病信息、住院信息和医疗费用信息从视觉上讲，医疗保险结算清单可以看作是与医疗保险结算相关的所有信息代码的集成。有了这份清单，不仅有助于推动医疗保险基金结算和DRG支付试点国家的相关工作；此外，所收集的数据还可用于监测和分析医疗保险基金的使用情况，从而科学、全面地评价我国医疗保险水平

代码的发布是

工作新阶段的开始，现在15个代码都已经发布，但这并不意味着代码的标准化已经完成，只是这一阶段的工作暂时已经结束，今后还有很多工作要做。

“例如，根据国家医疗保险局的工作安排，应进行代码的在线维护和测试应用，并及时开展全国医疗保险机构的人员培训，以确保代码在本地的实施。”“严秘书长告诉我们

在信息维护方面，根据国家统一部署，主要由省级医保部门组织开展信息维护工作；在测试和应用方面，北京、天津、吉林、无锡、金华、滁州、宜昌和成都被选为首批开展信息服务编码标准测试和应用的地区。

9年10月21日至22日和10月28日至29日，国家医保局举办了两期“医疗保险信息服务编码标准培训班”。15名编码研究专家解释了编码规则和方法、数据库和动态维护要求。然后，允许接受国家培训的骨干人员“点对点、面对面”返回各自岗位，进一步培训辖区内医疗保险系统、定点医疗机构、定点零售药店等相关单位人员，全面推进医疗保险编码相关工作。

，其中首批培训覆盖31个省和新疆生产建设兵团医疗保险部门，重点是编码信息维护；第二阶段重点培训医疗保险部门编码测试应用领域的相关负责人。

同时，值得一提的是，这些信息服务代码标准化的阶段性成果在医疗保险制度改革中发挥了作用。10月24日，国家医保局下发《关于印发全国疾病诊断分组支付试点技术规范和分组方案的通知》，要求全国30个DRG试点地区统一使用医疗保险疾病诊断与操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医疗保险结算清单等5个信息服务编码标准。

根据国家医保局标准化工作的总体部署，预计到2020年全国将实施15项信息服务编码标准