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手术视频/神经内镜引导鞘管技术经正中额入路颅内出血清除术:1例/宋芳·李斌
导航引导神经内镜引导脑内肿瘤切除术
脑内肿瘤位置深，不易显露，常需牵拉正常脑组织，易引起脑挫伤、血肿形成、癫痫、神经功能缺损、认知障碍等并发症。在过去，一些研究报道了内窥镜引入器用于辅助切除这种肿瘤。与传统手术相比，这种手术方法损伤较小。我们采用自行研制的神经内镜引导系统，在内窥镜引导下，辅以小骨瓣开颅术切除脑室肿瘤。报告如下
1。材料与方法
1.1受试者
回顾性收集解放军总医院神经外科2013年1月至2015年2月行脑室肿瘤内镜辅助切除术的14例患者的资料男6例，女8例，年龄1 ~ 57岁。14例患者中，12例出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，2例经体检发现颅内肿瘤。见表1一名患者仅使用内窥镜检查，另外13名患者使用内窥镜检查和内窥镜检查。该研究已获得患者的批准，并由伦理委员会审查。
表114指导手术患者基本情况
1.2方法收集
例患者的术前症状、病灶大小、部位、切除程度和病理结果，随访后评估患者的神经功能状态和术后生活质量。
1.3手术方法
例患者术前一天进行常规增强磁共振扫描，并制定多模式导航计划。所有病例都使用了内窥镜导入器全身麻醉后，对患者进行神经导航登记，并根据导航设计切口和穿刺路径，以避开重要的神经纤维束和血管。4厘米长的线性切口和2厘米直径的小骨瓣用于开颅术
将导航注册参考框架固定在指南的指南核心的末端，并注册指南核心用于导航在神经导航的指导下，用穿刺导向芯进行脑室穿刺。在成功穿刺心室后，导入器的透明工作鞘再次沿着引导芯和穿刺通道扩张，并被放置在目标位置。然后取出穿刺导向芯，用自动牵引器的蛇形牵引器夹住导向器的固定翼，固定工作导向器通过工作导引器的外鞘，使用内窥镜/内窥镜和标准双手显微外科手术切除肿瘤。对于直径大于工作导管直径的肿瘤，以分段方式切除病变最大安全切除完成后，慢慢移除工作指南，并用明胶海绵填充穿刺通道。硬脑膜水密缝合后，小骨瓣复位固定，颅骨正常闭合。图1是术中导航辅助的导引器操作的示意图A .在向导的向导芯上端安装导航框，并将向导芯注册到导航系统中，使其成为导航工具；B .在导航的引导下，应用导向芯按照预设的穿刺路径对脑室内病变进行穿刺；C、将预先设置在导向芯上端的透明工作导向器沿导向芯放入心室中，缓慢扩张穿刺路径至心室中的病变面；d:拆下导向芯和工作导轨的上翼，轻轻调整工作导轨后，用自动卷收器连接下翼，固定工作导轨
1.4评价方法
肿瘤切除程度采用iPlan3.0，根据患者手术前后的磁共振成像分别进行肿瘤三维重建和定量评价当重建病变时，选择相对合适的序列用于肿瘤描绘。随访1 ~ 24个月。分别进行临床症状和影像学随访，记录和统计与手术技术相关的并发症。结果256±1991.5 256±199例患者全部完成术后随访，11例经术后磁共振检查证实全部或接近全部切除，3例次全切除术后无脑积水、偏瘫、感染、癫痫等并发症。2例肿瘤全切除患者分别于术后6个月和8个月在手术侧出现孤立的颞角。影像学检查显示手术侧侧脑室三角区粘连导致颞角分离2例患者接受了两阶段内镜下孤立性颞角造口术和支架植入术，使颞角与同侧侧脑室体相通并治愈。
图2左额角和第三脑室室管膜下巨细胞星形细胞瘤甲、乙、丙:患者术前轴位、冠状位和矢状位的增强磁共振成像显示位于左额角和第三脑室的大病灶，形状不规则。d、标准自动卷收器与工作导轨的下翼连接，透明工作导轨固定；左额角穿刺成功后，透过透明的工作镜可以看到粉红色的分叶状病灶。方法:采用双手显微操作技术、双极电凝和泪滴形吸引器，在内镜的观察和照射下切除脑室肿瘤。g、H、I:术后1个月复查的轴位、冠状位和矢状位头颅增强磁共振成像扫描图像显示肿瘤完全切除，脑组织退行性变好，穿刺路径狭窄。
1.6典型病例
男患者，9岁，因严重头痛和呕吐住院2周CT和MRI显示左心室和第三脑室有巨大的占位性病变，病变均匀强化。堵塞左心室孔导致脑积水在神经导航的帮助下，使用内窥镜和内窥镜进行内窥镜辅助手术。术后颅内压增高症状迅速改善。术后影像资料证实肿瘤已完全切除，病理结果为室管膜下巨细胞星形细胞瘤。随访12个月，患者恢复良好，无新的神经功能障碍，无肿瘤复发。
2。讨论
近年来，据报道内窥镜引导被用于切除脑室内肿瘤。病变切除率和并发症发生率与本研究结果一致。这表明这种新型导引器结合内镜/内镜可有效用于脑室肿瘤切除术。目前市场上销售的普通内窥镜导入器都是一步穿刺脑组织，将通道扩大到工作直径，比较粗糙，不能达到逐渐扩大手术通道的效果，容易造成邻近脑组织的挫伤本研究中使用的新型导入器系统
可将脑组织分为两部分进行穿刺，并逐渐扩大穿刺通道，可减少手术通道一次性扩张对周围脑组织造成的损伤，从而降低对周围脑组织造成挫伤的可能性。本组病例中，没有因穿刺和扩张通道而形成脑挫裂伤或血肿。我们认为这主要是由于渐进扩展技术。在进行导入器手术的过程中，可以选择单个手持内窥镜和另一个手持器械进行操作。您也可以选择让助手握住内窥镜或用支架固定内窥镜，以实现操作者的双手操作。在实际操作中，我们更倾向于用支架固定内窥镜/内窥镜，用两只手和两个器械来保证安全和高效的操作。
内窥镜更适合精细、多角度观察和简单的病变治疗，而外镜可以提供相对更充足的空间，更适合复杂情况的治疗。对于引导手术，病例选择非常重要。根据我们的经验，小病变或病变位于侧脑室前角并伴有同侧侧脑室扩大的患者更适合内镜引导手术。本研究中，2例病灶位于侧脑室三角区或侧脑室体部。插管器手术后出现脑内粘连，形成孤立的颞角，第二阶段脑室底造瘘手术后治愈分析其原因，术后孤立颞角的出现可能与病变部位的解剖特征有关。例如，肿瘤位于侧脑室的三角形区域，这是连接侧脑室体和颞角的狭窄区域，并且脉络丛丰富，这导致手术后在该部位更容易粘连，从而形成孤立的颞角。此外，病变的病理性质和侵袭性也与其在心室中的活动和术后孤立颞角的形成有关。根据我们的经验，世界卫生组织分级高或侵犯周围组织的病变具有较低的外周解离度，因此手术切除更加困难。
综上所述，本研究的结果表明，在导航的辅助下，内镜引导下的手术是可行的，并且对于一些脑室内肿瘤的切除来说是微创和高效的。尽管最初的结果令人鼓舞，但这项研究只是一项单中心回顾性研究，病例数量有限，还不能提供高水平的循证医学证据。仍然需要大规模前瞻性随机临床对照试验来证实这种新型手术方法的真正价值。
