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资料来源:中国医疗保险
作者:郑小林焦作市社会医疗保险中心
案例介绍
王某原为某市大型国有企业A公司员工，1994年退休从2009年2月起，公司停止生产，停止为员工缴纳基本医疗保险费。根据省有关政策规定，从2009年2月起，市医保中心停止为a公司所有员工和退休人员发放医疗保险卡个人账户资金
2年9月25日，王某以市社会保障局、市医疗保险中心不作为为由，向其所在区人民法院提起行政诉讼。2012年11月15日，区人民法院举行公开听证会。在
审判中，原告王某诉称，1994年退休，因企业停产，未缴纳基本医疗保险费，从2009年2月起医疗保险卡停止充值，导致在定点药店买药和门诊看病的全部费用由自己负担，侵犯了自己的合法权益。他认为:1。市医疗保险中心对职工和退休人员一视同仁，违反了依法行政的原则；2.从退休之日起，原告不再承担缴纳医疗保险费的义务；3.甲方无义务继续为退休人员缴纳基本医疗保险。王某要求:恢复基本医疗保险卡充值，结清个人账户欠款。
被告市医疗保险中心辩称:1 .原告基本医疗保险个人账户暂不充值，有法可依根据《省人民政府办公厅关于实施社会保险费征缴暂行条例有关问题的通知》(省政办发(1999)35号，以下简称35号文件)第六条规定，“缴费人和个人不能按时足额缴纳社会保险费的，视为欠缴欠缴基本医疗保险费的单位和个人暂不计入个人账户，欠缴基本医疗保险费的单位和个人在按规定补足欠费前不计入个人账户。"王某退休前，其所在单位a公司缴纳基本医疗保险费至2009年1月。医疗保险中心按规定为本单位职工和退休人员办理医疗保险费，暂不记入个人账户。这是有政策基础的。2.市医疗保险中心已经为甲公司完成了呼叫流程根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，市医疗保险中心已多次向甲方发出催复通知，并提交社会保险行政部门进行劳动监察。医疗保险中心要求:驳回原告王某对被告市医疗保险中心的诉讼
2年3月29日，013区人民法院裁定市医疗保险中心在本案中没有充分的理由，支持原告的诉讼请求。市医疗保险中心不服一审判决，向市中级人民法院提起上诉
199二审法院认定，2009年2月之前，王某已按规定正常享受基本医疗保险待遇。由于a公司退休前长期未缴纳基本医疗保险费，市医疗保险中心根据35号文件的规定，从2009年2月至2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》实施期间，暂停王某医疗保险卡的充值。甲方按规定补足未付金额后，医疗保险中心应在此期间恢复王某的医疗保险卡充值。《社会保险法》自2011年7月1日起实施。该法第27条规定,"参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄且累计缴费达到国家规定的年限时，退休后不再缴纳基本医疗保险，并按照国家规定享受基本医疗保险待遇。因此，从2011年7月1日起，市医保中心应恢复王某的基本医疗保险待遇判决于2013年11月20日作出:判决后十天内，市医保中心将恢复王某2011年7月1日后应享受的医疗保险卡充值，结清其个人账户欠款，成为最终判决。点评
分析本案涉及的某市医保中心因未能及时为违约企业的退休人员医疗保险卡划拨个人账户金额而成为被告。二审法院对此案作出了最终判决。虽然对王某医疗保险卡个人账户金额分配的时间点有不同的判断，但其结果是医疗保险机构败诉。毫无疑问，最终判决有充分的法律依据，是公平合理的。对各地广泛发生的此类案件的审理具有启发和借鉴意义。
但是，作为地方医疗保险经办机构，面对这种情况，对于长期拖欠的企业来说，他们面临着如何保证退休人员正常的医疗保险待遇与如何按时足额征缴企业医疗保险费之间的矛盾，在执行时法律与地方政策之间的冲突也很混乱。1992年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)生效。第27条明确规定:"参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄，累计缴费达到国家规定的年限时，退休后不再缴纳基本医疗保险，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。地方医疗保险经办机构应当依照本法开展各项工作，保障退休人员的正常医疗保险待遇。然而，没有其他有效手段来收缴和收回企业的长期欠款，这实际上给地方医疗保险基金的支持能力带来了压力。
2。欠费退休人员与破产注销单位医疗保险政策不平等与平等的矛盾
根据《社会保障法》的规定，欠费退休人员能否正常享受医疗保险与原单位是否欠费无关。但是，《省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险实施意见的通知》(省政(1999)38号)规定:“原单位按当地退休人员人均医疗费用缴纳基本医疗保险10年后，由当地经办机构负责破产或退出本单位的退休人员的基本医疗。”相比之下，省政府规定破产或被撤销的单位一次性为其退休人员缴纳10年的基本医疗保险是否不公平？从这个角度来看，是否有必要修改省政府的政策？
灵感与思考
1。医疗保险法律、法规和政策体系的及时修订和完善
此案的发生与当地政府未能根据国家法律及时修订和完善当地政策有关，各机构仍按照过时的当地政策实施参保人员待遇。依法保障被保险人的权利是构建合法医疗保险的群众基础，值得充分肯定和大力倡导，能够促进机构依法办事。地方政府和机构不能依靠被保险人的抱怨和抱怨来完善政策和改进工作。要根据形势和法律规定的变化，及时修改地方政策，自觉依法办事。这是赢得人民信任和建立公平和可持续健康保险制度的根本途径。据了解，目前各省市对拖欠单位退休人员医疗保险待遇的管理仍以省政府办公厅35号文件为依据。如果不尽快修改政策文件，将会出现李某某、张某某在一个又一个城市起诉医疗保险机构的案件。因此，各地医疗保险经办机构希望省政府加快顶层设计，出台符合社会保险法、可操作性强的医疗保险法规和规范性文件，为经办机构有法可依、有法可依创造良好的法律环境、政策基础和管理条件。
2。加强医疗保险基金征缴和结算，实现收支平衡。拖欠
个单位是造成本案退休人员医疗保险待遇无法正常保障的原因。经济下行压力和老龄化无疑会给基金收支平衡带来压力。面对越来越多的困难，迫切需要创造有利条件，识别主要攻击点，加大资金归集力度，确保医疗保险基金收支平衡。保持资金平衡的第一件事是收回所有应收账款。在这方面，机构有许多有利条件。《社会保障法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费申报缴纳管理条例》等法律法规为收取所有应收款项提供了法律依据。党和政府高度重视社会保障，为所有应收账款提供政治和行政保障。包括投保雇主在内的社会各界比以往任何时候都更加重视社会保障，对社会保障有了更好的了解，为收回所有应收账款奠定了坚实的社会基础。代理机构在十多年的收付款拓展中积累了丰富的实践经验，提供了收取所有应收款项的能力和方法。此外，目前，全国大部分地区已经开始由税务机关征收社会保险费。税务机关具有很强的征管优势和征管手段。医疗保险当局和税务当局正在充分合作和共同努力。在注意扩大覆盖面的同时，要把解决基本医疗保险欠费作为一项重点工作大力推进。只有有效消除历史欠费，实现医疗保险基金的收支平衡，才能最大限度地保障全体参保人员的医疗保障权益。这篇文章是从其他网站转载的，并不代表卫生界的观点和立场。如果您对内容和图片的版权有任何异议，请联系我们(电子邮件:guikequan@hmkx.cn)
