麻醉纠纷案件

前言:

“70不呆，80不呆”这句话足以反映出古代人对老年人风险的深刻理解，然而，这仅仅是针对那些基本上没有疾病的老年人，而对于需要手术治疗的老年患者来说，这种风险是超乎想象的。

随着物质文明的进步和现代医学的进步，人类的健康水平不断提高，预期寿命大大提高，老年人口比例迅速增加。

“人生七十老而稀”的现象已经推迟了30年。现在，80多岁、90多岁甚至100多岁的老年患者接受手术治疗并不罕见。越来越多的老年人坚持从“维护生命尊严，提高生活质量”的理念中选择外科治疗

但是，与年轻患者相比，老年患者的重要器官正在一个接一个地老化，并且经常并发糖尿病、高血压、心肺疾病、脑血管疾病等系统性问题。他们承受手术麻醉打击的能力极其有限。一旦无法忍受，身体状况将急剧恶化，留给医务人员的抢救时间将非常短，成功抢救的可能性相对渺茫。

因此，整个社会的老龄化和老年患者手术麻醉的巨大风险将使外科医生和麻醉师面临新的考验和挑战。

，对于控制手术患者一般状况和生命安全的麻醉师来说，他们的责任和风险更大。每当接到老年病人的麻醉任务时，相关的麻醉师都会感到紧张，如履薄冰！但是既然没有办法避免，我们就必须面对困难。

反复术前评估，术中谨慎，术后仔细随访，每一个麻醉环节都要更加细致，我相信这是大多数麻醉师的一般心态但即便如此，有时麻醉事故和风险仍然不可避免

因此，对于老年患者的麻醉，应更加重视风险控制问题。无论从医学专业的角度还是从法律法规的角度来看，围手术期都应进行规范的麻醉管理，以有效避免被指责的风险。

以下为老年臂丛麻醉患者心脏骤停引起的医疗纠纷。

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基本病例

夏牟，男，83岁2011年6月22日，因“右上臂受伤后疼痛及活动受限2小时”，被南京XXX集团总医院骨科收治他有甲状腺功能减退的病史，双耳听力受损，并且常年使用助听器。

入学考试:体温37。0℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80 mmHg；；右上臂肿胀，中部压痛，磨骨，磨骨，右上臂活动受限，右手腕挂在手腕上，右手手指挂在手指上，拇指不能向后伸，感觉乏力256±199 x线片显示:右肱骨干骨折、右桡神经损伤、甲状腺功能减退入院后，对患肢进行制动、活血消肿治疗。心电图:快速心房颤动1996年25日，

|心内科被邀请进行咨询和地高辛治疗。经过术前检查和治疗，手术治疗定于6月28日进行。1996年27日

术前讨论记录和术前总结均被选为“臂丛麻醉”

|全身麻醉和臂丛麻醉列在1996年28日的麻醉同意书上。手术部位确认的麻醉方法是“全身麻醉”

|

8:30 1996年8月28日，病人被推进手术室。根据手术护理记录单，“患者在8:55出现呼吸和心脏骤停”；抢救记录显示“臂丛麻醉期间，心脏骤停，无自主呼吸和意识丧失”也就是说，对患者进行紧急治疗，如静态肾上腺素、胸部外部心脏按压、气管插管、电除颤等。病人恢复自主心率后被转移到重症监护室。对患者进行机械通气、抗炎、抑酸、促醒等治疗。患者自主呼吸恢复，生命体征基本稳定。

6年1月29日

气管插管取出，转入骨科进一步治疗，右上肢骨折采用外固定架治疗然而，发现患者的左上肢不能移动，并且两个下肢的活动正常。7月3日，磁共振成像报告“双侧额叶和基底节慢性脑梗死，双侧额叶、顶叶和枕叶缺血性改变”神经内科1997年5月

|

咨询意见“磁共振检查未发现急性脑梗死，考虑了脑缺血和缺氧性脑病引起的缺氧要营养神经，改善脑循环，进行康复训练和其他治疗”

9年底，病人可以在家人的帮助下下床行走，但拒绝出院，继续住院。从那以后，病人的活动能力逐渐下降，最终失去了下床行走的能力，并且一直住院到现在。

患者认为医疗方的麻醉操作有问题，导致心脏骤停，无自主呼吸，随后出现缺血缺氧性脑病。因此，确定了医疗方的医疗过错与患者的医疗损害之间存在因果关系。2012年10月，患者向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼，要求医疗方赔偿患者医疗费1000元、护理费265500元、住院伙食补助费14940元、伤残赔偿金105364元、交通费8347元、住宿费208元、精神损害赔偿金50000元，共计445359元在

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诉讼和

司法判决诉讼期间，南京市鼓楼区人民法院委托南京市医学会对本案中某某医院的医疗行为是否构成医疗事故以及是否存在过错进行鉴定，如果存在过错，该过错与患者的损害后果是否存在因果关系以及原因的大小。委托

199南京医学会组建鉴定组。根据临床资料和现场调查，分析如下:

例患者无麻醉禁忌症，药物处方麻醉方法选择符合常规，但麻醉记录不详。无法确定麻醉过程中使用的局部麻醉剂的类型和剂量，因此无法确定其是否符合标准。同时，根据患者的病情变化过程、抢救过程和后期恢复情况，认为患者目前的病情是由麻醉并发症引起的老年基础和房颤。

由于无法确定医疗方的麻醉是否符合标准，本案无法确定是否构成医疗事故以及医疗方的责任大小。最后的结论是:本案不确定是否构成医疗事故。

应患者夏某的申请，2012年9月6日，南京金陵司法鉴定研究所出具了法医临床司法鉴定意见。专家意见认为，被评估人夏某四肢肌力减弱构成三级残疾，被评估人夏某构成一级护理依赖，需要长期护理

患者认为医院应对医疗行为是否存在过错以及与损害后果是否存在因果关系承担举证责任由于医疗方的医疗记录不明，导致无法举证，应依法推定存在医疗过错，与患者的损害后果存在因果关系，并应承担全部责任。

199医疗方南京XXX医院辩称，医院住院病历中患者的麻醉记录确实不明，但医疗方有充分证据证明手术中使用的麻醉药品的名称和剂量，且患者在麻醉过程中发生的事故完全不可预测，难以预防并发症。根据法律，医疗机构不应该对事故承担赔偿责任。因此，医方对南京医学会的评估报告提出异议，并提出重新评估的申请

，但受影响方明确拒绝南京XXX医院提交的重新鉴定申请

法院认为，医疗方提出重新评估，但受影响方不同意，由于评估结论不存在缺陷，且没有依法进行重新评估，法院不同意医疗方的请求。

同时，法院认定医疗活动是一种高风险活动，医生在诊疗过程中的具体诊疗行为是否会危及患者的生命和健康安全。因此，医疗机构及其医务人员在医疗活动中应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和惯例

患者的病情经诊断治疗后能否好转，除了取决于患者病因的危险程度外，还取决于医生严格遵守诊疗规范和常规，从而将危及患者生命和健康安全的可能性降到最低，达到治病救人的医疗目的。

，但根据评估报告，患者目前的状况被认为是由麻醉并发症引起的老年基础和房颤。因此，患者的现状与自身年龄和自身体质的房颤有一定的因果关系，法院已裁定医疗方应承担80%的赔偿责任。

受影响方索赔的赔偿项目由法院审查，包括医疗费用、住院伙食补贴、伤残赔偿、精神抚慰金、交通费、住宿费和护理费。总费用为243，402元根据上述责任比例，医疗方南京XXX医院应向受影响方支付243402元的80%，即194721元。6元

综上所述，南京市鼓楼区人民法院于2012年11月27日作出如下判决:医疗方南京XXX医院赔偿患者夏XXX 194721。自本判决生效之日起10日内6元案件受理费:南京医学会、金陵司法鉴定学会共6024元，患者夏牟某负担1200元，医疗方南京牟某医院负担4824元。

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司法判决

1老年人麻醉的风险

随着麻醉理念和技术的进步，现代麻醉几乎可以达到“无麻醉绝对禁忌症”的状态。从新生儿到百岁老人，基本上不存在“不敢麻醉”或“不能麻醉”的问题，但风险是不同的。

老年人本身就是一个危险因素，因为他们的重要器官功能下降，储备补偿能力下降，并且有许多基本疾病。

、心脑血管疾病和呼吸系统疾病，如心肌病、冠心病、严重心律失常、脑血管疾病后遗症、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。与手术麻醉关系最密切，将显著增加麻醉和手术的风险，并随着年龄的增长而进一步增加。

因此，患者年龄越大，身体状况越差，麻醉和手术的风险就越大，并发症或事故的概率也会相对增加。麻醉师必须付出的精力、知识、识别能力、注意力和敏锐度将相应增加，这是对麻醉师身体和精神的挑战。

在这种情况下，83岁的患者有甲状腺功能减退的病史，并且双耳听力受损。心电图显示快速房颤。

甲状腺功能减退症病史可降低其对手术麻醉的应激能力。双耳听力障碍不利于臂丛麻醉手术和沟通。快速心房颤动带来更大的麻醉风险。中国普通人群房颤患病率约为0.77%，而80岁以上人群房颤患病率可达7.5%患有

的老年患者在因心脏舒张功能障碍而并发心房颤动后更容易发生充血性心力衰竭。心房颤动患者可能患有的心房附壁血栓也像定时炸弹一样危险，随时会脱落并引爆，因此老年患者的手术风险远远高于普通人群。

显然，参与此案的骨科医生也充分考虑到了这些风险，没有贸然进行急诊手术。相反，经过6天的术前检查和准备，包括术前咨询、地高辛治疗心律失常、心室率控制等。，他们也应该被认为已经做了相对充分的准备。然而，进入手术室进行臂丛麻醉后，心脏骤停仍意外发生。

事实上，该病例的具体原因尚不十分清楚，包括局部麻醉中毒、药液进入蛛网膜下腔或硬膜外腔引起的全脊髓麻醉或高位硬膜外阻滞、颈交感神经和膈神经阻滞、心房颤动的心房血栓脱落等多种因素，均可诱发该老年患者心脏骤停。

，但是，很难确定具体原因，因为在手术前没有进行心脏彩色多普勒超声检查左心房血栓，并且在麻醉事故后没有及时抽血检查局部麻醉剂浓度。然而，从术前准备和术前讨论的角度来看，外科医生和麻醉师都更重视接受手术的病人，只有意外或事件发生。幸运的是，由于及时有效的救援，老人的康复非常成功。第二天气管插管被取出，病人被转回到普通病房。除了左上肢无力和不能移动，下肢的运动恢复正常。

MRI报告也仅显示双侧额叶和基底节慢性脑梗死，双侧额叶、顶叶和枕叶缺血性改变，但未发现急性梗死灶。对于这样的老年患者来说，在心脏骤停后短时间内恢复到这一水平并不容易。从整个过程来看，医务人员确实做了很大努力，但最终他们被判承担主要责任，此后病人一直住院，并拒绝出院。

所以除了判决中的赔偿金额外，医院实际上承担了住院的所有医疗费用，只是因为病人的医疗费用还没有最终结算，医疗费用只能在确定具体金额后才能提出另一项索赔不难看出，受影响的一方一直拒绝出院。事实上，因年老而自然衰竭的医疗和护理费用自然应由医疗方承担。

案件的判决将使许多医务人员难以接受，尤其是其中的麻醉师，他们可能会更加沮丧。

作为一种盲目的探索性手术技术，在臂丛麻醉过程中不可避免地会出现一些意外事故，这是该麻醉技术本身的缺陷。然而，老人自身的基本疾病也有诱发心脏骤停等严重后果的风险。麻醉师必须学会保护自己，并准备好逃避责任，以便在这种双重压力和风险下生存。

2，老年人麻醉中避免责任的要点

该病例被判定有未知的麻醉记录，因为麻醉记录表中没有显示使用的局部麻醉剂的类型和剂量

使得医疗方在诉讼过程中处处显得被动，医疗方的麻醉是否符合标准无法确定，是否构成医疗事故以及医疗方的责任大小无法确定，医疗方也无法完成其医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系的举证责任，甚至医疗方提出的重新鉴定申请也不被允许。

幸运的是，法院仍然根据患者的实际情况、抢救过程和后来的恢复情况，认为麻醉并发症的发生是基于患者的年老和房颤，并允许医方承担80%的赔偿责任，但不支持患者主张医方应承担全部责任。案例

应该启发我们。法律尊重事实，而不是常识推理或专业判断。

虽然医生一再强调有足够的证据证明手术中使用的麻醉药品的名称和剂量，但这是间接或主观的证据。医生们还可以强调，由于突发事故，相关的麻醉师忙于复苏和治疗，而所使用的局部麻醉药物的记录被省略了。然而，这些理由并不令人信服，也没有得到法院的承认。

正如法院所指出的，医疗活动是一项高风险的活动，医生应严格遵守医疗卫生管理的法律法规和诊疗护理标准，这是值得所有麻醉师关注的。在临床实践中，除了严格遵守医疗操作常规外，还应按照规定做客观真实的记录。

例术前未进行听力检查。只能说医疗活动存在缺陷，这并不影响最终结果。然而，没有彩色多普勒超声检查快速心房颤动，以确定是否存在心房血栓。应该说，医疗活动中有一个缺陷

对于麻醉师来说，需要非常清楚地了解患者的身体状况以及疾病对麻醉的可能影响，这样处理起来更容易，更有针对性，并且会采取早期措施来预防。当然，未能记录麻醉药品的名称和剂量自然是本案的最大缺陷，因此没有任何借口显得苍白无力。

因此，脚踏实地的工作作风可能是我们规避风险和责任的重要手段。我们不应该因为常规的使用和实践而忽略记录，也不应该因为专业的思考而认为它是理所当然的。

鉴于麻醉师仍然重技术轻管理，重操作轻文件的现象，加强麻醉质量控制的管理，进一步监督麻醉标准的执行，将有助于改变这种状况，提高麻醉师抵御风险的意识和能力。

，当然，新技术的应用也将有助于降低老年患者的麻醉风险。这种情况下的听力损伤明显增加了臂丛麻醉的难度

近年来，超声引导可视化技术已广泛应用于各种神经阻滞。麻醉医师通过手的感觉和解剖位置进行穿刺的方法已被改变为直视定位穿刺，从而显著提高了神经阻滞的准确性和效果，避免了穿刺时对周围神经和周围血管或组织的损伤，减少了相关并发症。当通过解剖定位将

应用于外周神经丛阻滞时，麻醉师经常增加局部麻醉剂的浓度或药液的量以保证神经阻滞的效果，因此局部麻醉剂中毒的风险也同时增加。超声引导穿刺给药可直接观察给药部位和药液的扩散情况，从而达到降低局麻药浓度和局麻药剂量的目的。特别是对于不容易配合麻醉的老年人和儿童患者，超声引导神经阻滞技术凸显了其明显的优势。

麻醉安全和质量是临床麻醉永恒的主题一方面，

麻醉师应不断改进自己的技术和观念，降低技术风险；另一方面，我们应该不断规范自己的医疗行为，提高我们逃避责任的能力。我们应该两手抓，两手都要硬。

的内容摘自“麻醉争议案件的司法判决和医疗考虑”

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