病历书写的七个关键点一定要珍惜！

病历是医疗活动的记录，也是重要的法律证据。医患之间经常发生纠纷。病历越重要，其内容就越广泛和丰富。

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出色而正确地表达了主诉

，这是患者就诊时的主要症状或体征和发作期。截止日期用阿拉伯数字表示。症状或体征在前面，发病时间在后面。主诉可以引导医生对疾病的诊断思维。如果每次咯血时间为一年，则表明是肺部或支气管疾病。主诉时间与当前病史时间一致，首次诊断应与主诉一致。特殊病人可以用诊断性体检作为主诉。例如，食道癌患者将在6个月后来医院进行化疗并住院，这可以写成食道癌手术后6个月，并且第二次住院化疗和其他癌症和手术部位、时间和治疗需要可以得到满足。

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当前病史

当前病史是指疾病的发生、演变、诊断和治疗以及患者的其他详细情况，并应按时间顺序书写，包括主要症状和发病特点及其发展变化、诊断和治疗过程和结果、症状发作后睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性数据等。

的既往病史不可忽略，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史和外伤史。询问病史应根据系统逐项进行。体检应按照入院诊断记录的要求认真进行并书写，重点检查体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔大小、巩膜泛黄、角膜反射、皮肤出血、蜘蛛痣、瘀斑、泛黄、颈部阻力、颈静脉充盈、双肺罗音、心脏杂音和传导、胸部叩诊、腹部观察、触摸、叩诊和听力，重点检查肠鸣音和活动迟钝、腹壁压痛和反弹痛，以及是否有

病理反射检查如何检查，心电图，x光，CT，超声波等检查是根据病情选择的。它反对大检查和不检查。总之，有必要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

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疾病病程记录

疾病病程记录是对入院患者的治疗结果和病情变化的记录，重点反映患者的休克、心力衰竭、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间、治疗过程和转归的判定第一份病历应该由值班医生书写。病历可以反映医生的想法。疾病记录应反映两轮、三轮、疑难疾病的讨论情况抢救危重病人必须有更高水平的医生参与，而不仅仅是一个人。

即使医生是主治医生，也有利于预防医疗纠纷。重要药物的变化，如抗生素、强心药、抗高血压药、抗高血压药等。各种辅助检查结果应记录在当天的疾病记录中。腹部、腰椎、导尿、胸廓等手术要有专门的记录。手术患者应反映手术的适应症和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录应按卫生部要求书写。应重视咨询者的意见，咨询清单应有具体的咨询时间。要注意操作负责人写操作记录。如果你请医院外的教授做手术，你也应该亲自写相关的医疗文件，比如写手术记录和会诊单等。

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诊断

诊断应根据医学院校的诊断标准和鉴别诊断教材进行，并应注意首诊和重要并发症的书写各种症状不能写为第一诊断，如肾绞痛和急性尿潴留。首次诊断应是肾结石或输尿管结石伴肾绞痛。死亡病人的首次诊断应该是由主要的死亡疾病引起的。诊断的修改或补充应写入入院记录和疾病记录

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医嘱

医嘱应有针对性，如诊断冠心病合并肺部感染患者应在前面写抗生素治疗对于心力衰竭和休克的患者来说尤其如此。这一点在临床实践中经常被忽视，导致不良后果。医生的建议应该与诊断一致。长期医嘱和临时医嘱应由值班医生书写。

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的主要变化和措施应说明清楚。对

的大规模抢救应做好特殊记录，病人死亡时应做好心电图记录。我们应该认真、真实地观察病情的变化，抢救要及时，抢救时间要准确到什么地步抢救措施应有效，记录应反映部门和人员参与的力度，使患者及其家属满意。

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其他

录取后各类信息书要及时、准确、完整这是预防各种医疗纠纷的重要环节。

死亡讨论记录应认真讨论和书写在这一点上，我们不能敷衍了事。只有这样，我们才能吸取经验教训，不断改进。特别是，我们必须仔细分析死因，科室主任必须听取各级医生的意见。讨论将在7天内完成，并由部门主管审核和签署。

出院医嘱应具体，不能笼统书写，如持续抗炎治疗、持续换药、必要时化疗等空话。应该有药物的名称、数量、用法和时间，以及出院后何时来医院进行化疗或伤口清除等。如果没有写出来，可能会有医患纠纷。

任何患者在住院期间必须至少有一个科室主任的查房记录，即使是由主治医生、副主任医生管理的患者或仅住院几天的患者。

病历首页应严格按照卫生部要求书写，项目应完整填写。电话号码、地址、受伤和中毒、医院感染名称、诊断符合、手术代码、年龄、职业等外部因素。像往常一样被省略了。出院记录的诊断与病历首页应一致，且结果应真实。

各种签名不能代表他人书写，但应由医生本人签名

各类变更应按卫生计生委的要求进行修改，不能采用擦拭、挖除等手段总之，

应按照卫生计生委《病历书写基本规范》的要求，根据内容、质量和人与人之间的关系，按时完成，并做好病历书写，确保医疗安全和质量。