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简介
自2019年底以来，新型冠状病毒(COVID-19)在全国范围内蔓延，不仅影响人们的生产和生活，而且严重威胁人们的生命和健康肺癌患者的一般诊断和治疗也受到疫情的影响。由于肺癌患者尤其是接受治疗的患者免疫力较低，在诊断和治疗过程中应考虑疾病的特殊性和疫情的影响。为此，本文参考了我国最新的肺癌临床诊疗指南，并结合当前COVID-19疫情，对肺癌患者的诊断和治疗提出了一些合理的考虑，供同行参考。
新型冠状病毒(COVID-19)席卷全国，不仅给人们的生产和生活带来严重影响，也给疾病的诊断和治疗带来新的挑战何建兴的团队在全国范围内对新型冠状病毒2019 (COVID-19)患者进行了监测，发现肿瘤患者中COVID-19的发生率高于普通人群(1.3%对0.3%)，且相当一部分患者最近接受了化疗和手术。感染COVID-19的癌症患者患严重疾病的风险更高，恶化速度更快[1]因此，在肺癌患者的诊断和治疗中，不仅要考虑其肿瘤患者的特殊性，还要考虑流行病防控、医疗资源配置等多种因素的影响。因此，本文参考了我国最新版本的肺癌临床诊疗指南，并结合当前COVID-19疫情，对肺癌患者的诊疗提出了一些合理的思路，供同行参考。
1初治患者
1.1肺磨玻璃密度影(GGO) [2]由于GGO发展缓慢，正常随访间隔通常为3~6个月，甚至每年随访一次因此，在当前疫情下，如果患者的影像为GGO并伴有明显的呼吸症状，应根据患者的流行病学史、血常规及其他相关检查，仔细阅读患者的胸部CT，并用COVID-19进行识别。除COVID-19外的GGO病患者，无论是纯磨玻璃密度(pGGO)还是混合磨玻璃密度(mGGP)，无论结节大小如何，均可考虑接受至少间隔3个月的常规门诊随访。对于直径小于1 cm的GGO，建议半年后返回门诊，并可根据GGO的规模、固体成分、患者危险因素和疫情控制情况安排进一步的诊疗计划。
1.2ⅰ~ⅱ期肺癌患者[3]对于早期肺癌患者，早期诊断和早期手术可获得较好的治疗效果。然而，肿瘤本身的发生和发展需要一定的倍增时间。因此，有必要根据疫情情况推迟检查和择期手术。对于新诊断的孤立性肺占位性病变患者，如果胸部增强扫描考虑第一至第二阶段，建议首先使用全身正电子发射断层扫描(正电子发射断层扫描)对全身进行一定阶段的评估。对于计划在近期(1个月内)完成手术的患者，应加强术前检查和准备，并将患者隔离在家等候。除COVID-19感染外，咽拭子试验应在手术前改进。如果近期内无法安排手术，除了在家中隔离和预防疫情外，可在线联系(电话、微信等。)应与有能力的医生保持沟通和随访。
1.3ⅲA期患者和部分局部晚期肺癌患者ⅲA期和部分局部晚期肺癌患者ⅲB期，受疫情影响，手术时间表也可能延期。因此，更建议首先接受新的辅助治疗，控制肿瘤进展，创造更好的手术条件，并在时机成熟时及时手术。对于小细胞肺癌患者，建议在院外口服依托泊苷软胶囊，每日100 mg，连续10天，停药，每3-4周重复一次，注意定期复查血常规和肝肾功能。对于非小细胞肺癌患者，建议明确基因状态:(1)对于驱动基因阳性的患者，建议口服靶向药物治疗；(2)驱动基因阴性且程序性死亡受体配体1(PD-L1)表达大于或等于50%的患者可接受匹马卡巴单药治疗。(3)对于既无驱动基因突变又无高PD-L1表达的患者，非鳞状非小细胞肺癌推荐培美曲塞+铂，鳞状细胞癌推荐白蛋白紫杉醇+铂，既保证了疗效，又减少了化疗引起的不良反应。为了追求疗效，不建议采用联合化疗方案。化疗结合免疫可明显加重患者的不良反应，增加肺炎的发生概率。应该注意的是，一些接受免疫治疗的患者可能患有免疫相关性肺炎，其在图像上类似于COVID-19，在临床上难以区分。因此，接受免疫治疗的患者应该更加谨慎。建议在治疗前后尽可能多地进行个人防护、家庭隔离和人员接触。
何建兴团队的研究指出，对于肿瘤患者，尤其是那些最近接受化疗的[1号患者，COVID-19的风险更高。因此，在肿瘤治疗过程中，应更加注意保护患者的免疫力，防止骨髓抑制的发生，并适当放宽白细胞增多症药物的适应症。建议患者口服升白细胞药物(李克军或地榆升白细胞片)。如果在以前的治疗中出现白细胞减少或治疗方案为含铂双药化疗，则可提前使用长效升白细胞药物[4号(如聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子注射液)。当白细胞减少(< 4× 10 9/L)时，可立即给予短效升白细胞药物(重组人粒细胞集落刺激因子)，以减少治疗后免疫功能下降引起的COVID-19感染。建议化疗为1d方案，间隔可适当延长，并应注意化疗不良反应的动态监测和及时对症治疗。治疗2 ~3个月后评估病情，合理安排手术。如果手术条件仍不具备，可考虑维持口服抗血管生成药物(抗血管生成药物[5号)，并可在停药后一个月进行手术。这样，有效的治疗效果可以一直维持到手术，并且在当前情况下由仓促手术引起的COVID-19感染的风险可以被最大程度地降低。
1.4晚期肺癌患者[6]对于新诊断为晚期肺癌的肺癌患者，除了阐明病理外，最重要的是阐明分子诊断(包括驱动基因状态、PD-L1表达和肿瘤突变负荷(TMB))在当前疫情下，应尽可能减少侵入性操作，并可更频繁地使用血液基因检测。对于驱动基因阳性的患者，建议采用口服靶向药物治疗，既能保证良好的疗效，实现有效的家庭隔离，又能避免放疗引起的骨髓抑制和COVID-19的发生。对于负驱动基因和大于或等于50%的帕金森病L1表达，仍建议使用培美卡单抗治疗。其余的非小细胞肺癌治疗方案同上放射性肺炎易由肺和纵隔的放射治疗引起，在影像学上很难与COVID-19相鉴别，应小心使用。
例脑转移瘤患者[7]如果暂时没有明显症状，可能暂时不进行局部治疗，建议密切随访。晚期小细胞肺癌不建议预防性脑放射治疗。例如颅内高压、脑膜刺激综合征和其他症状、甘露醇脱水和必要的头部放射治疗(优选立体定向放射治疗(SRT))可以与全身治疗同时进行。对于骨转移患者[8]，如果没有明显症状，全身治疗是主要治疗方法。在多发性骨转移和明显骨痛的情况下，双膦酸盐可用于预防严重的骨相关不良事件(SRES)，同时缓解疼痛。对于局部顽固性骨痛，考虑局部放疗。
2已治疗患者
2.1已接受肺癌根治性手术(一期除外)的术后随访患者，如果基因检测显示驱动基因阳性，建议采用口服靶向药物治疗。如果没有基因突变，术后可采用口服抗血管生成药物作为辅助治疗，以尽可能减少住院时间和次数。如果确实需要辅助化疗，建议当地医院进行不超过4个周期的治疗。对于已完成辅助治疗的患者，可考虑适当延长随访间隔:(1)术后2年内，应控制在每6个月一次；(2)术后2~5年，随访间隔不应超过1年；(2)术后5年以上的年度随访，以最大限度减少医院暴露建议患者到最近的医生处检查胸部CT、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。不建议进行常规骨扫描、核磁共振等。
2.2针对性治疗在疫情严重的情况下，各地区医疗保险政策适时调整，门诊特殊疾病患者可享受3个月的药品。对于接受肺癌靶向治疗的患者，如果病情稳定，建议每3个月返回门诊一次，以改善必要的血常规、肝肾功能、胸部CT检查，同时开3个月的药，在家口服治疗。对于进行性疾病患者，建议在门诊进行血ctDNA检测，找出耐药原因，调整治疗方案。如果未发现明确的耐药位点或无法及时找到有效药物，建议继续使用口服抗血管生成药物(阿罗替尼)进行治疗，并定期进行门诊随访。如果病情进一步恶化，可考虑将口服依托泊苷软胶囊带出医院进行二线治疗，以最大限度地减少医疗和住院时间。
2.3各省市具备免疫治疗和化疗条件的医院防疫工作做得比较好。因此，正在接受免疫治疗或化疗的患者可以继续在最近的医院接受治疗，而不会延迟治疗。由于流行病控制和个人原因造成的几天或一周的延误也是允许的。特别是，当患者出现发热时，有必要在下一次诊断和治疗前排除COVID-19。化疗后的维持治疗应尽可能简化，联合治疗应减少。对于治疗后处于稳定期的患者，建议维持口服抗血管生成药物。对于接受免疫治疗的患者，PEM单克隆抗体选择3周方案，而navum单克隆抗体推荐4周方案，以减少住院患者的数量。有条件的科室应加强出院随访，出院后及时了解患者在家的情况，发现新问题，避免因住院时间缩短而引起的不良事件
3参与临床试验的患者
参与临床试验的患者，由于需要接受更多的随访，建议临床试验中心安排人员按项目设立患者微信或QQ群，并指定专人统一管理，告知患者近期应进行哪些检查，哪些检查可以在当地医院进行。 以及哪些检查必须在参与临床试验的医院中进行，以减少人员流动、医生和患者之间的面对面接触以及降低暴露风险由于条件限制，临床试验中心无法建立微信或QQ群。必须打电话积极联系患者，以确保临床试验的有序开展。
在COVID-19的当前背景下，我们应遵循“加强人文关怀，减少物质消耗”的原则，尽量减少就医人数和时间，就近就医，努力解决门诊问题，减少住院人数和时间，有计划地开展肺癌患者的诊疗工作。我们不仅要保证患者的安全和有效性，还要保证治疗的全程化和个性化，节约医疗资源，确保一线防疫。当然，应根据疫情和不同地区的医疗资源分布，结合患者的具体情况，根据时间、地点和人群，制定不同的治疗方案。
推荐编辑|田丰
