疫情的感染与防护_最新发布 | 新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识

作者:李阳，李，等.

第一期:中国创伤杂志，2020，36(02):1-7.

2年12月，在湖北省武汉市先后发现了一批新型冠状病毒肺炎(NCP)患者，已确认为由2019年新型冠状病毒(2019年新型冠状病毒，2019年-NCO)引起随着疫情的蔓延，我国其他地区和国外都发现了病人。全国人大的疫情防控形势十分严峻。2020年1月20日，经国务院批准，将非传染性疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病防控措施。在非传染性疾病流行期间，普通人、疫区寄居者、密切接触者、隐形感染者、疑似感染者和确诊患者都有可能受到创伤。如何做好严重创伤患者的急救工作是外科医生面临的严峻挑战。为保护参与急救的医务人员，确保创伤救治的及时性，中国医师协会创伤外科分会在全国传染性非典型肺炎疫情防控期间，组织编写了《新皇冠肺炎疫情期间重症创伤急诊手术及感染防护专家共识》。这一共识是基于国家卫生保健委员会(以下简称“国家卫生保健委员会”)和中国中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行5版)》。它基于武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院和金印滩医院军医大学医疗队的治疗经验。本书结合国内外文献和循证医学证据，对埃博拉病毒、传染性冠状病毒(包括2003年非典和非传染性疾病)感染和严重创伤的治疗进行了论述。摘要:本文重点阐述了非传染性疾病流行期间严重创伤急救的诊疗原则和医务人员的保护，以期指导各级医疗机构救治非传染性疾病流行期间严重创伤患者，同时也为其他手术提供参考。如果通过筛查排除了疑似非传染性疾病患者，他们将按照正常程序接受治疗。对于急诊手术后的治疗、NCP的综合治疗、设备和病房的消毒、身体治疗等严重创伤治疗的规范，请参考相关治疗方案，此处不再赘述。

1NCP

传染源的流行病学特征主要是2019-nCoV感染患者，无症状感染也可能成为传染源传播途径主要包括:(1)呼吸道传播:患者直接吸入喷嚏、咳嗽、说话的飞沫或呼出的气体会导致感染，飞沫在空气中混合形成的气溶胶吸入后也会导致感染；(2)接触传输:液滴等沉积在物品表面；接触受污染的手后，他们接触口腔、鼻腔、眼睛等粘膜，导致感染胃肠道传播和母婴传播尚未得到证实。该种群通常是易感的，潜伏期为1-14天，大多数为3-7天。

2相关概念

2.1中国药典患者分类

随着疫情的变化，国家卫生和卫生委员会对非传染性疾病的诊断标准进行了调整。新冠状病毒感染肺炎的诊断和治疗计划(试验版本5)将患者分为三类:疑似非传染性肺炎患者(以下简称“疑似患者”)、临床诊断的非传染性肺炎患者(以下简称“临床诊断患者”)和确诊的非传染性肺炎患者(以下简称“确诊患者”)(表1)

表1NCP患者分类诊断

患者分类诊断基于流行病学史的临床表现和湖北省外疑似患者的CT扫描病因学证据:任一流行病学史且符合任二临床表现；无明确流行病学史者符合湖北省三种临床表现:任何一种流行病学史或无流行病学史，符合临床表现1和31。发病前14天内社区患者报告的武汉市及其周边地区或其他旅行史或居住史；2.在发病前14天内曾接触过2019-nCoV感染(核酸检测阳性)；3.在发病前14天内，他曾接触过来自武汉市及周边地区或患者报告所在社区的发热或呼吸道症状患者。4.聚集性发作1。发烧和/或呼吸道症状；2.它具有新冠状肺炎的影像学特征(早期CT表现为多个小斑点和间质性改变，尤其是在肺外区，然后在双肺发展为多个磨玻璃影和浸润影，严重时可出现肺实变)；3.在发病早期，白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少。在湖北省，疑似肺炎患者的CT表现、疑似患者和疑似患者、未确诊患者、疑似或临床确诊患者以及有任何病因学证据的患者均与疑似患者相同。1.呼吸道标本或血液标本经实时荧光逆转录聚合酶链反应检测，2019年-核酸阳性；2.呼吸道标本或血液标本的病毒基因测序与已知的2019-NCOV

高度同源。注:NCP为新型冠状病毒肺炎，2019-NCOV为2019新型冠状病毒

2.2严重创伤需要紧急手术干预

包括:(1)钝性创伤患者的院前指数≥ 4分；(2)胸部和腹部穿透伤的生命体征不稳定；(3)无法控制的外部出血具体来说，有腹部器官损伤、张力性或开放性气胸、心脏压塞、大量血胸、重型颅脑损伤、脑疝和其他部位的其他严重损伤等。

2.3紧急操作类型

仅限于具有复苏损害控制的简单操作。主要有四种类型:(1)出血控制，包括手术和介入方法控制外出血/胸腔内出血；(2)污染控制，包括清创、修复、真空封闭引流(VSD)和冲洗等。；(3)减压，包括胸腔或心包腔引流、颅脑减压皮瓣减压、腹腔开放和筋膜切开减压等。；(4)管道控制，包括建立手术气道和血管桥等。

2.4医务人员保护在

9 NCP疫情防控期间，对严重创伤患者进行紧急救治时，应遵循“安全抢救原则”，在确保医务人员安全的前提下进行救治(包括参与救治队伍的整体安全、设备安全、设备安全等。)，从而在不牺牲救援人员安全的情况下达到治疗的目的，并最大限度地保护医院设备和环境。

应遵循标准预防和分级保护的原则标准预防是指根据患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、粘膜和不完全皮肤可能含有传染性因素的原则，为尽量减少医院感染的发生而采取的一系列措施。分类保护是在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、泡沫隔离和空气隔离等措施应对参与急救的医务人员的暴露风险进行评估，并选择不同级别的个人防护设备(表2)要求各级防护人员保持手部卫生，严格执行防护用品的使用说明和国家卫生保健委员会的要求，规范穿戴、脱下和一次性使用。由于非典型肺炎患者可能无症状或不典型，在湖北等疫区，在高感染率期间，所有患者均可视为潜在疑似患者，可采取二级或三级保护。

表2医务人员的个人防护等级

防护等级适用范围防护用品一级急救时穿工作服，工作帽和一次性口罩(或N95口罩)，接触血液、体液、分泌物或排泄物时戴乳胶手套，对疑似病人进行二级治疗。或者在处理分泌物、排泄物、用过的物品时，佩戴一次性工作帽、一次性手套、防护服或工作服、一次性防护服、医用防护口罩(N95及以上)、防护眼镜或防护屏、工作鞋或防水鞋套等。接受临床诊断和患者诊断时，或采集血液、呼吸道和其他样本时，或运送患者时。特别是在实施气管插管、呼吸道护理和吸痰的基础上，以及在急诊手术中佩戴防护眼镜或防护面罩等二级防护用品的基础上，进一步加强防护包括在医用一次性防护服和乳胶手套上增加一次性手术服和第二层乳胶手套，两层手套分别覆盖防护服和手术服的袖子；或改用全尺寸呼吸保护装置

注:在条件允许的情况下，或在高流行率地区，如武汉，可提高医务人员的个人防护水平，如急救时穿戴二级防护用品；所有患者在与患者接触时应穿戴三级防护用品。有二级或二级以上保护时，可使用电源过滤式呼吸器，有助于减少呼吸负荷，提高佩戴舒适性，提高保护可靠性。

气溶胶是悬浮在空气中的固体、液体、固体和液体颗粒物，如灰尘、烟雾、雾气和微生物，可能成为2019-ncov的“飞行器”。带有2019-ncov的气溶胶与2019-ncov传播风险的增加有关。在气管插管、无创通气、气管切开术、插管前手动通气、支气管镜检查、心肺复苏、吸痰、拔管等气道操作以及使用电刀、吸引和引流等过程中不可避免地会产生大量的气溶胶。这些操作的实施应加强对医务人员的保护和培训，建议开始采取气溶胶预防措施，包括N95及以上防护级别的口罩或动力供气过滤式呼吸器，佩戴护目镜或口罩，使用一次性防水手术服和帽子，由有经验的人员操作，并将室内人数限制在治疗所需的绝对最低人数。

2.5治疗点

为了控制2019-nCoV的传播，建议在治疗点治疗疑似患者、临床诊断和确诊的严重创伤后损伤患者:(1)医院:隔离治疗应在具有有效隔离条件和保护条件的指定医院进行；(2)急诊科:为疑似患者设立专门的筛查和损伤评估区域；(3)放射科:设置专门的CT检查室；(4)手术室:最好在相对隔离的负压手术室内操作，手术室内的物品和人员应尽可能简单；(5)重症监护室:在隔离病房的重症监护室进行重症监护治疗，疑似病人在单间重症监护室进行治疗。

3入院筛查和损伤评估

创伤是一种高度时间依赖性疾病，需要在尽可能短的时间内快速有效地进行评估和治疗。在防疫和控制期间，初步评估和第二次评估应在有效保护的前提下完成。

3.1按照表1的相关内容完成流行病学询问和体检如果是疑似病人，将根据这一共识实施；如果不是，将按照正常的治疗程序实施。此外，应特别关注患有严重疾病的非传染性疾病患者或在创伤治疗期间因肺炎加重而患有严重疾病的患者的创伤治疗。严重非传染性疾病占29% ~ 32%，包括呼吸衰竭、感染性休克、合并其他器官衰竭等。识别严重高危人群也有利于减少不良预后的发生。可能的高危人群包括年龄> 65岁、肥胖、患有其他疾病(如慢性肺病、高血压、心脏病、肾病、糖尿病、肿瘤、免疫缺陷等)。)

严重创伤治疗必须与时俱进，怀疑与否应在第一时间确定一旦确认为疑似患者，应立即实施本共识的相关建议，并及时向医院报告。应通知创伤外科(或急诊外科)、放射影像科、麻醉科手术室和重症监护室隔离病房，并建立多学科医疗团队。

3.2损伤评估和NCP诊断

应遵循动态评估策略:(1)初步评估:指按照ABCDE顺序依次对气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、神经功能和残疾(D)、暴露和环境控制(E)进行快速评估。如果发现危及生命的情况，应立即进行紧急处理和恢复，恢复和评估应同时进行。(2)二级评估:指从头到脚的全面评估，主要是回顾患者以往的病史，通过仔细的体检和辅助检查，发现全身所有主要系统未发现的损伤。根据评估结果进行进一步检查和诊断治疗根据CT成像检查，确定患者是否是临床诊断的患者。(3)三项评估:在重症监护室或隔离病房进行完善的体检，并根据核酸检测确定是否为确诊患者。由于医务人员佩戴个人防护装备，体检操作可能会受到限制或无法完成(如触诊和听诊)，此时，损伤评估可能更多地依赖于成像等辅助检查。

4.3.2参与操作人员的管理:

成功完成了操作、标准化清除和去污，整个过程中未发生意外接触，操作人员可申请免于隔离。否则，应进行为期14天的医学观察，观察期间的任何异常情况都应及时处理。

4年3月3日处置:

名患者接触的床单、衣物等医疗废物分开收集，所有一次性用品及其他手术用医疗废物用双层黄色医疗废物袋包装并密封，手术器械用双面橙色医疗废物袋包装并密封，外面标有“2019-nCoV”分开处置。纤维支气管镜、神经刺激器等设备应按照特殊感染患者的消毒标准进行全面消毒。按照规范要求及时用消毒机对麻醉机的呼吸回路进行消毒，必要时请专业麻醉机技师指导在总结和解释

5年

9年NCP流行期间的严重创伤治疗时，应强调医务人员的安全和患者的安全是同等重要的目标。现阶段，湖北和其他疫区应区别对待，谨慎操作，加强保护。由于制定时间紧迫，这一专家共识可能没有充分考虑所有临床问题。获得的证据相当间接，一些法规或标准正在不断更新，一些需要在临床应用中进一步验证。严重创伤后疑似、临床诊断和确诊患者的急诊手术数量仍然很少，经验不足。随着临床经验的积累和深入研究，当出现高质量的临床证据时，可能需要修改一些建议。这种共识不能取代临床判断和专家咨询，但有助于为NCP流行期间严重创伤急诊手术的临床治疗提供最新指导。

疫情是指挥，防控是责任。创伤外科和急诊外科医生应高度重视2019-nCoV的易感性和NCP疫情防控的严峻形势，警惕严重创伤发生后疑似、临床诊断和确诊的NCP患者需要急诊手术的可能性。重视预案培训和演练，直面严重创伤患者，规范操作，阻断病毒传播，尽快打赢防疫战争

2年17日专题直播:

武汉连线:疫情下麻醉师的自我保护