考研专业第三_“政保合作”提升医保监管专业水平！东阳医保意外伤害调查引入第三方监管

12月17日，东阳市医疗保障局与中国人寿保险公司东阳分公司签订了事故伤害医疗保险基金第三方监督协议，表明东阳市医疗保险基金监督水平已经提高到一个新的阶段。 目前，该方案得到金华市医疗保障局的高度肯定，其他部分县市也在此基础上开展医疗保险基金的第三方监督。

在此之前，东阳市医疗保险对意外伤害费用的清算实行了投保人的承诺制度，但市民发生意外伤害时，伤者及其家属签署合法使用医疗保险基金的承诺书，由诊疗医生制作初诊记录，就可以清算医疗费用，医疗保险经营机构只能事后审计，一定的监督管理困难

《社会保险法》第三十条规定，投保人发生的医疗费用必须由工伤保险基金支付，或者由第三方承担，不包括在基本医疗保险基金的支付范围内。 保险人为了取得医疗保险待遇，谎报病情，提供虚假票据、材料骗取医疗保险偿还金，是欺诈保险行为，情节严重的是根据欺诈罪的论据，承担相应的刑事责任。

目前，市医疗保险局公开投标方式，引进第三方保险公司，开展医疗保险意外伤害监督管理，确保医疗保险基金按规定支付。 据协商，中国人寿保险公司东阳分公司派遣专职人员，对市医疗保险局定点医疗机构实施服务行为和待遇人员意外伤害的真实性、合规性、合理性实施外伤现场调查，有效控制医疗保险基金支出由事后监督转为事前监督，骗取意外伤害医疗保险费用支出等违反行为 同时建立意外伤害基金监督审查机制，抽取享受意外伤害医疗保险人员案件信息，进行重点审查调查。

市医疗保险局负责人引进第三方实施意外伤害费用现场调查，进一步完善医疗保险监督管理能力，加强调查和监督管理，建立医疗保险基金监督管理长期机制的同时，医疗保险部门也采用大数据智能分析、人脸识别等“网络+监督管理”手段，严厉打击欺诈保险违法行为

资料来源:东阳日报

编辑:胡悦张力