两病医保认定_医保支付标准敲定！“两病”超1000亿用药新版图初现

医药网于10月22日表示，原则上，国家医疗保险目录中的药品名称、剂型、不同规格是分别制定统一支付标准的，同一共同名义下，对同一目录剂型的规格只制定了一个支付标准。 对于在同一治疗领域具有同样药理作用的药品，需要在不同品种、剂型、规格之间达到合理的平衡。

这是业界广泛推广的国家医疗保险局等部门为落实《城乡居民关于改善高血压糖尿病门诊药品保险制度的指导意见》(以下简称“指导意见”)，就城乡居民“两病”门诊药品保险支付标准制定的最新相关文件。

通用名称、同剂型和同规格只有一个支付标准

关于制定支付标准的思路和方法，本文件明确提出，一是国家医疗保险协商药品，以协商协议确定的价格作为全国统一的支付标准。 商品目录内的谈判药品在协商期间发售仿制药的，必须根据该仿制药的价格水平重新决定支付标准。

二是购买试验范围的药品，包括国家带宽量。 对应该标准的目录剂型支付标准采用中选价，其他标准根据现行药品的价格差异规则进行标准差异调整，形成不同标准的药品支付标准。 对于部分价格与中选药品价格差异较大的药品，可以逐步调整支付标准。

第三种是其他“二病”药。 非垄断品种根据仿制药的采购价格，以本省区市前自然年度采购数量最大的规格为代表品，根据实际交易价格、采购数量进行价格加权平均，确定该代表品的支付标准。 相同名义下相同产品目录剂型的其他规格，以代表品支付标准为基准，按现行药品价格差异规则调整规格差异，形成不同规格药品支付标准的垄断品种，以该省区市该药品上一自然年度购买数量最大的规格为代表品，以该规格全国最低的5省平均价格为基础

支付比例达到50%以上

事实上，《指导意见》明确提出，积极推进药品带量采购，交换量，采用，对进入带量采购范围的药品，根据集中采购的中标价格确定共同名药品的支付标准。

值得注意的细节是，根据“二病”投保人的就诊和用药分布，鼓励人头、病种付款。 同时，以二级以下定点末端机构为基础，统一基金支付“二病”投保人门诊发生的降血压、降血糖药品费用，政策范围内支付比例应达到50%以上。 各地应在掌握“二病”门诊用药人数、用药量和金额等实际情况的基础上，合理设立支付政策。

这对“四种二病”药有很大影响。 《指导意见》指出，参加城乡居民医疗保险、实施药物治疗的“二病”患者，根据最新版国家医疗保险目录中记载的品种，优先选择目录中甲类药品，优先选择国家基本药品，优先选择通过一致性评价的品种，优先选择集中招标购买的药品。

强调了“四个优先”，明确了两个意思。 一个是路线的变化。 也就是说，除了医院渠道医疗保险的支付结算之外，还存在门诊的统一结算。 这样，不仅对制药企业有利地开拓了医院渠道，还有利地开拓了门诊统一的定点药房渠道，在销售渠道中形成了“双通道”的优势。 二是记者整理了2019版医疗保险甲类目录包括20多种，降血糖药也包括20多种品种，其中包括3种中药。 在国家“4+7”的数量采购中选出的25种药品中，降压药成为胜者，7种降压药被选出，这些药品的使用发生变化。

据美国内网数据显示，近年来重点省市公立医院化学药品终端抗高血压药物销售量逐年上升，2018年达到78.01亿元的市场规模，比上年增长4.51%，肾素血管紧张素类药物、钙通道阻滞剂是抗高血压药物的两大“主力”。 药房零售市场上销售的抗高血压药物主要品种为钙通道阻滞剂(药房零售额21.73亿元，占45.44%的份额，以下相同)和肾素血管紧张素类药物( 19.36亿元，40.49% )。 我国糖尿病药市场近500亿元，2017年国内降糖药市场份额第一的是阿卡多糖，第二位是盐酸二甲双胍，第三位是甘美脲。 也就是说，超千亿市场将进一步调整。

动态调整，辅助政策至关重要

新的有关文件明确，支付标准是医疗保险基金支付“二病”门诊药品费用的标准。 “两病”药要按通用名合理确定医疗保险支付标准，动态调整。

价格超过支付标准的，医疗保险基金按照支付标准按规定比例支付，其馀部分由患者承担。 价格未超过支付标准的，医疗保险基金和患者根据实际价格综合考虑药品价格、供给、使用、采用、政策调整等因素，由医疗保险部门定期调整支付标准。 原则上调整周期在2年以下。 垄断品种仿制药一上市，其支付标准的制定方法和调整周期也会同时变更。

许多行业的声音认为，要达到这个目的，政策合作是很重要的。 换句话说，成功的关键是一套政策。 必要时，应当在各地联系现有的门诊保障政策，确保大众待遇水平不下降，包括不降血压不降血糖的其他药品费用等门诊慢性病和特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，在现行政策中继续执行。 必须避免反复偿还，反复享受待遇。 要与住院保障密切联系，进一步规范住院标准，推进合理的诊疗和科学治疗。 或许这也是重建“二病”超千亿市场的关键。