两病医保认定_谈谈长期护理险未来发展的3个关键问题:筹资、认定和给予

从2016年开始考试，长期护理保险经过3年，未来政策发展趋势如何，筹资模式如何变化，是否有全国统一的规范，评价家庭和社区服务是否有进一步的推进措施。

最近，国家医疗保险局在主页上发表的《国家医疗保险局对十三届全国人大第二次会议第7348号提出的答复》中，揭示了长期护理保险发展的基本原则，有助于判断长期护理保险的基本政策方向。

首先，医疗保险局明确了多元筹资的机制。 “目前，试验地区建立了医疗保险基金、财政、个人、部门等共同参与、共同承担责任的多元筹资机制，形成了基本稳定的资源，医疗保险基金、财政、个人筹资比例约为7:2:1。

目前试验区的筹资机制分为两部分

定额计划:如山东潍坊和青岛，长期护理保险资金来自医疗保险统一基金计划和福利彩票基金，个人账户计划，个人不需另行支付费用。

按照定额，如南通、桐庐等，按照政府规定的定额，个人缴纳一定金额，政府补助一定金额，医疗保险基金承担一定金额。

目前的筹资机制主要集中在财政补贴和医疗保险基金的规划上，这给长期可持续压力大的医疗保险基金带来很大的压力。 因此，本次回答说:“为了建立更加稳定、可持续的筹资机制，在制度建设中要继续落实个人的筹资责任，以享受待遇为前提，特殊困难人员在从财政上给予适当的资金援助的同时，要加强部门的筹资机制研究， 逐步降低医疗保险基金占有率，充分发挥慈善机构、社会机构等支持作用，进一步巩固多渠道筹资机制。

另一方面，从医疗保险基金转型已经成为长期护理保险筹资的重要方法，但政策上进一步降低医疗保险资金占有率，部门和个人缴纳提高议程也意味着在扩大下一次试点后，个人摊款成为试点城市的必备选择。 即使是强制实行长期护理保险的高福利国家，个人也必须按一定比例缴纳。 在我国经济结构调整过程中，混合筹资模式的意义更为重要。 个人支付的比例取决于各地的经济状况。

当然，地方财政发放补贴是必不可少的。 从各国的长期护理保险筹资方法来看，政府主导的方法是加入财政补助金，补助金的金额根据各地情况决定在地方经济好的地区，财政补助力也很强。

其次，在认定上，特别是在确立评价标准的基础上，探索护理需求认定和等级评价等标准体系和管理方法，进一步明确服务内容、服务标准和质量评价等技术管理规范。

我国缺乏专业的护理审查机构和员工，相应的审查委员会无法提出医生以外的独立审查意见，相关的护理审查制度也无法审查审查员。 另外，从日本韩国的经验来看，审查不仅包括医生的建议，还包括对访问患者的观察和评价，评价项目非常细致。 建立这种审查结构需要建立政府领导和行业审查标准，并培训专业审查人员实施审查，这些因素目前在中国还不够。

另一方面，我国医疗机构、养老机构、护理机构之间的数据不相互通信，病历和护理服务信息也不一致，保险评价护理服务的必要性，作出赔偿决定也存在很大的烦恼。 护理服务的审查通常每半年进行一次，根据患者的恢复程度和医疗需求再次决定护理等级和赔偿金额，但是在我国，数据不完备，病历不一致的话审查就很困难。

因此，从国家层面建立护理需求认定和等级评定的标准体系，有利于长期护理风险的规范化和审查的客观性。

最后，服务方表示，完善护理机构协商管理和监督检查等制度，继续引进第三方监督管理机构，加强护理服务行为监督管理。 完善支付政策，指导保障对象继续优先利用居家、社区等护理服务。 这意味着支付政策首先使服务倾向于居家和社区，这也符合当初导入长期护理保险的当初目的。 同时，在监管中引入第三方监管机制，意味着未来长期保险运作将提高监管力度，这与医疗保险目前提高基金监管力度的机制是一致的。

我国护理支付市场刚刚开始，但长期护理保险的筹资大部分来自政府和医疗保险计划，在经济长期下降的前提下，由于未来的筹资能力不太强，长期护理保险从一开始就有很强的费用管理需求。

在支付方的主导下，未来的护理服务形态发生很大变化，偏向于家庭和社区的护理，设施主要接收完全失去自己的老年人。 因此，对护理机构来说，如何建立更好的渠道，争取客户提高入住率和管理成本是很重要的。 对于入家服务公司来说，扩张规模和压缩成本是未来的长期趋势。

我国长期护理保险刚刚开始，对筹资、认定和保障也存在很多挑战，在今后几年的探索中逐步总结方法推广到全国。