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高血压纳入城乡居民医保
齐鲁网络
& middot；济南11月5日电为进一步减轻城乡高血压和糖尿病患者(以下简称“两病”)门诊用药费用负担，山东省医疗安全局会同省财政厅、卫生委员会和食品药品监督管理局， 10月30日发布《完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，根据国家医保局等四部委发布的《完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见》，部署和完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。 今天，省医保局召开新闻发布会，详细解释了实施计划。
本实施计划的主要内容包括以下几点:
(a)保护目标。主要参加山东省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明显患有“两病”的患者需要用药。首先，这项政策是针对特定群体和特定支付项目的保障政策，主要针对患有“两病”的城乡居民。二是要求“两病”患者在一级以上医疗机构进行诊断和确诊，以方便附近“两病”患者的诊断，确保诊断准确、规范。
(2)用药范围。要求根据新国家基本医疗保险药品目录和山东省过渡性保留品种选择“两病”患者门诊降血压或降血糖药物，优先选择目录中的a类药物、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购和试点扩大选择的药物使用。
(3)保证水平。依托二级及以下定点基层医疗机构，参保“两病”患者门诊发生的抗高血压、降血糖药物费用纳入医疗保险基金支付范围。具体政策:一是在政策范围内，药品费用支付比例不得低于50%。二是起付标准和封顶线由各市根据基金承载能力和“两病”门诊用药情况确定。一级及以下医疗机构无气浮线，可根据不同疾病设置封顶线。第三，应该适当提高高血压、糖尿病和胰岛素治疗患者的上限。保证水平的制定基于“尽力而为”的原则，并坚持低水平，以确保门诊用药政策的实施和基金的安全和可持续性。
(4)政策趋同。一是要与现行门诊保障政策保持良好的衔接，确保群众的治疗水平不下降，继续执行现行政策，对除降压、降糖外的“两病”患者进行治疗，或对已纳入门诊保障范围的慢性病或特殊疾病患者进行治疗。为避免重复报销，重复享受待遇。第二，有条件的城市可以积极探索门诊统筹与门诊慢性病系统的整合。三是做好住院保障工作，进一步规范住院标准，促进合理诊疗和科学治疗，控制不合理住院费用。
(5)配套措施
1.提高支付标准，合理确定支付政策。从三个方面采取措施促进合理用药。一是根据“两病”用药的通用名，合理确定和动态调整医疗保险支付标准。具体措施将在不久的将来出台。支付标准是医疗保险部门结算定点医疗机构药品费用的基准。医疗机构根据社会通用价格区间确定医疗保险结算基准，无论进口什么药品，进口什么价格，引导医疗机构合理用药，引导患者合理用药。二是选择一些临床用量大、竞争激烈的药品，提倡大批量集中采购，量换价，招聘与采购相结合。第三，根据“两病”参保患者的医疗和用药分布情况，鼓励实行按人头和病种付费。
2、确保药品的供应和使用。一是医疗机构应优先使用集中采购和精选药品，不得以成本控制、药品比例、药品品种规格和数量要求、药事委员会批准为由影响精选药品的供应和使用。二是探讨医疗保险在网络附加中的作用。如果条件允许，可以采用第三方分销。可以利用第三方医药物流服务提供商和药品零售连锁企业，通过慢性病的持续处方(外用药)调整，实现药品的直接配送，方便“两病”患者用药。三是完善“两病”门诊用药长期处方制度。对于病情相对稳定的患者，可将一次性处方量延长至1-3个月，以确保患者的用药需求，但应避免重复用药。
3.规范指定的管理服务。重点是完善定点医疗保险服务协议，包括目录中药品的使用、处方管理、医疗保险支付标准、集中购买药品的实施、健康管理效果等。纳入协议管理指标，建立绩效评价体系，完善协议管理机构的准入和退出机制，引导医生进行合理检查和合理用药。定点医疗机构应当做好患者诊断、病历登记、档案信息传输等工作。为方便患者报销，各地要结合实际情况，积极推进“两病”门诊用药的实时结算。
4.加强健康管理。为了加强慢性病管理，必须坚持预防为主、防治结合的原则。在早期诊断和治疗的同时，还必须提高群众的健康素养，通过健康管理提前预防。基层医疗机构和签约医生应履行职责，从源头上更好地控制医疗费用，促进国民健康。门诊统筹基金、基本公共卫生基金和家庭医生合同服务费应当统筹使用。可以鼓励符合条件的人通过购买服务和按人头付费，主动加强健康教育和健康管理。
高血压纳入城乡居民医保
下一步，山东省医保局会同相关部门，将重点抓好政策的组织实施:一是压缩各市职责，督促各市及时制定本地“两病”门诊用药保障的具体政策标准，同时做好管理服务流程的梳理和优化、信息系统的更新和链接等工作。，以确保从2019年11月起实施，并确保群众在一年内享受待遇。二是做好部门间的协调工作，各尽所能，密切配合，充分配合，及时研究解决新情况、新问题，总结推广经验和做法。三是加强对基金的监管。各地要建立“两病”门诊用药保障运行分析机制。同时，要完善监督报告、智能监控、信用管理等机制，打击欺诈和保险欺诈，确保医疗保险基金的合理安全使用。
