胶州创新创建“1+4+N”医疗保险服务管理机制

王陆10月10日电(记者刘伟、孙强记者梁宝全)今年1月，胶州市医疗保障局正式成立，坚持建立、运行和完善“1+4+N”服务管理机制。紧紧围绕“保障基金安全”这一主线，着力搭建四个医疗费用控制平台，围绕n名参保人员的工作经验，有效减轻普通百姓的医疗负担，使医疗保险服务更加“温馨”。

“没想到报销会这么顺利，非常感谢！”几天前，胶州市医疗和社会保障局的异地业务部门发出阵阵笑声。据了解，被保险人李先生去年被诊断患有白血病。由于他不能直接在另一家医院结算，他不得不回到胶州进行人工报销。手续相对复杂，由于没有大量发票附件，他无法进入正常的报销程序。工作人员了解情况后，立即为患者开通了“绿色通道”，协调其他地方医院补办相关证件，加快审批速度，使患者家属在短时间内顺利获得报销，极大缓解了家属的经济和精神压力。李先生的家人发了一面旗帜来表达他们的感激之情。

针对群众就医反映出的突出困难、难点和阻滞点，胶州市迅速出台措施，通过提高经办服务质量、医疗扶贫保险质量和异地安置质量，全面提高服务效率。胶州市备案卡通过医疗保险、扶贫和医疗救助各项政策的扎实实施，使贫困人口实现了100%的覆盖，财政补贴充分补贴了贫困人口个人缴费参加居民医疗保险。农村贫困人口大病保险最低支付标准减半，医疗费用支付比例提高5%。2018年，240多名符合救助条件的里卡德贫困人口获得28万元医疗保险扶贫补贴。依靠扶贫优惠保险结算系统，贫困人口在本市任何医疗机构就医时，都可以实现基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、扶贫优惠保险等多层次保障的“一站式”信息交流和实时结算。积极推进“全市办公厅”、医疗保险经办服务流程再造，确保受理流程、经办标准、操作程序“三统一”；胶州和莱州新建的成套商店和两个医疗保险工作站已经开通了门诊、异地安置和异地长期居住三种医疗保险服务。被保险人可以申请附近的医疗保险柜。通过优化整合业务流程，完善信息管理平台，门诊统筹、签约等24项医疗保险外部服务项目在线办理率达到95.8%，零运行率达到95.8%，大部分服务项目一次可办理100%。同时，胶州市38家定点医疗机构均开通了异地网上结算服务，其中28家配备了全省医疗保险个人账户异地通用POS机，并在定点医院设立了专门的异地结算受理窗口。

"医生，我想住院，这样我可以多收些钱？"胶州市人民医院的田丽丽医生回忆说，几天前，一名患者说他腰痛，需要每天下午过来按摩。他想住院并报销一部分医疗费用。“不，这种小病根本不需要住院治疗。请放心。”田丽丽温和地拒绝了病人的要求，并向他解释说这是“挂床报销”，是不允许的。同时，她向他解释了相关的医疗保险政策并获得了病人的理解。通过对全市38家定点医疗机构、65家定点社区医疗机构和434家定点零售药店的早期检查，我们发现了许多“顽疾”。胶州市医疗和社会保障局副局长刘郑恺表示，这些问题的本质被概括为“欺诈和保险欺诈”，必须坚决予以打击和消除。

对于确认的欺诈和保险欺诈案件线索，医疗保险部门组织人员直接前往现场。目前，对定点住院医疗机构进行了926次现场检查，现场核实住院人员2800余人，审查病历3282份，根据线索启动了6个调查项目。“为了提高智能监管水平，依托住院监管平台，建立参保人面部数据和身份代码的复合数据库，通过日常刷牙登记系统验证患者是否住院。全市38家定点医疗机构全部联网，实现参保病人住院信息管理。”刘郑恺说道。

推广使用社会保障“第六保险”是胶州市正在推广实施的一项长期护理保险。它主要针对因年老、疾病、残疾等原因而致残和智力迟钝的人。目前，全市已有516名残疾人和智障人士享受到保险待遇，同比增长100%。参保人员或其家庭成员携带社会保障卡和病历到指定的护理服务机构，并填写《青岛市长期护理需求评估申请表》。经评估后，残疾和弱智参保人员可享受住院护理(在指定机构接受护理服务)、居家护理(在家接受护理服务)、巡回护理(定期参观养老院)和在弱智地区接受护理服务。在此期间，符合条件的医疗费用按70%至90%的比例报销，被保险人可享受每月最高3450元的基本生活费和医疗费用。

胶州市积极培育农村医疗护理机构，引导乡镇医院和综合村卫生室开展长期护理，最大限度地惠及农村残疾人，为基层群众提供长期护理保险服务。到目前为止，全市共设立了29家家长护理机构，依托622家综合村诊所为参保居民提供巡逻护理服务，有效改变了“医院无法支撑、养老院无法救治、家庭无法保障”的困境。”胶州市医疗保障局局长杨世静说道。