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导读：近期，Diabetes Care期刊公布了美国糖尿病学会（ADA）最新颁布的糖尿病诊疗标准2020版。这一诊疗标准等同于临床实践指南，在国际上具有很大学术影响力。本文对“糖尿病患者心血管疾病和风险管理”和“微血管并发症和足部护理”章节进行了整理，供各位老师参考。

图源：Pixabay

糖尿病患者的血压管理

1.筛查和诊断

10.1每次就诊时应检测患者血压，如果发现患者血压升高（≥140/90mmHg），应进行重复测量，包括让患者在另外一天接受测量，来进行高血压的诊断。B

10.2所有伴有高血压的糖尿病患者应该在日常生活中坚持检测血压。B

2.降压目标

10.3对于伴有高血压的糖尿病患者，应该综合考虑（心血管风险、抗高血压药物的潜在副作用和患者的偏好）来制定个性化的血压目标。C

10.4伴高血压的糖尿病患者，如果对于心血管风险较高（当前伴有ASCVD或10年的ASCVD风险≥15%)，建议血压控制目标为＜130/80 mmHg。C

10.5伴高血压的糖尿病患者，如果心血管疾病风险较低（10年ASCVD风险＜15%），建议血压控制目标为＜140/90mmHg。A

10.6 对于伴有糖尿病以及高血压病史的孕妇，建议将血压控制在≤135/85mmHg以降低孕期高血压风险（A）和尽量降低对胎儿发育的影响（E）。

3.治疗策略

10.7 如患者血压＞120/80mmHg伴有超重或肥胖，建议通过生活方式干预来侧重降低体重，饮食方面可以采用DASH式的饮食模式：减少钠摄入，增加钾摄入，适度饮酒，增加运动。

4.药物干预

10.8如糖尿病患者确诊高血压（≥140/90mmHg），应予以生活方式干预并立即给予药物治疗。A

10.9 对于血压水平≥160/100mmHg的糖尿病患者，应采取生活方式干预并立即联合两种降压药物（或复方制剂）予以治疗，以降低心血管事件风险。A

10.10 伴有高血压糖尿病患者的降压用药，可以选择可降低心血管事件的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。A

10.11 达到血压目标往往需要联合多种药物治疗，但ACEi和ARB不应同时使用，ACEi/ABR与直接肾素抑制剂也不应同时使用。A

10.12 ACEi或ARB是糖尿病伴高血压患者的一线降压用药（对于尿白蛋白/肌酐≥300mg/g患者的推荐等级为A，30-299mg/g患者推荐等级为B），如不耐受，可选择另外一种。

10.13 对于使用ACEi、ARB或利尿剂治疗的患者，应每年监测血清肌酐/eGFR和血清钾水平。B

5.难治性高血压

10.14 使用3类降压药（包括利尿剂）仍不能达到降压目标，应考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗。B

图1 糖尿病患者降压管理流程

糖尿病患者的血脂管理

10.15 超重/肥胖患者应通过调整生活方式来进行减肥；可采用地中海或DASH饮食模式来帮助降低血压；应减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入；应增加n-3脂肪酸、粘性纤维和植物甾醇的摄入；建议增加体育活动，以改善血脂状况，降低糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。A

10.16 对于甘油三酯水平升高（1.7mmol/L）和/或HDL-C降低（男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L）的糖尿病患者，应强化生活方式干预和血糖控制。C

10.17 对于未服用他汀类药物（或其他降脂药）的成年患者，在诊断糖尿病时应进行血脂检测。如果患者年龄＜40岁，应每隔5年进行一次血脂检测，如果有血脂异常迹象，增加检测频率。E

10.18 在起始他汀类药物（或其他降脂药）或改变剂量后的4-12周，应对血脂进行监测。此后每年应进行血脂检测，可能有助于了解治疗效果以及患者用药依从性。E

1.他汀药物的使用（一级预防）

10.19 对于40-75岁未伴有ASCVD的糖尿病患者患者，可在生活方式综合管理的基础上选择中等强度的他汀药物。A

10.20 对于20-39岁伴有ASCVD危险因素的糖尿病患者，在生活方式综合管理的基础上启用他汀类药物可能是合理的。C

10.21 对于伴有高风险，尤其是多ASCVD危险因素或年龄在50-70岁的糖尿病患者，使用高强度他汀可能是合理的。B

10.22 对于10年ASCVD风险≥20%的糖尿病患者，在最大耐受剂量的他汀类药物中增加依折麦布以降低LDL-C水平（≥50%）可能是合理的。C

表1 高强度及中等强度他汀用药剂量

2.他汀药物的使用（二级预防）

10.23 对于伴有ASCVD的糖尿病患者（全年龄段），应在生活方式综合管理的基础上应用高强度的他汀。A

10.24 对于伴有ASCVD的糖尿病患者，如接受最大耐受剂量的他汀治疗LDL-C仍≥70mg/dL，考虑增加依折麦布或PCSK9抑制剂。A

10.25 对于不能耐受预期强度他汀的患者，应使用最大耐受剂量的他汀类药物。E

10.26 对于＞75岁已经使用他汀治疗的患者，应继续使用他汀。B

10.27 对于＞75岁的糖尿病患者，在讨论了潜在的益处和风险之后，开始他汀治疗可能是合理的。C

10.28 妊娠期患者禁用他汀类药物。B

3.血脂管理的其他方面

10.29 对于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL的患者，应评估导致高甘油三酯血症的次要原因，并考虑药物治疗来降低胰腺炎的风险。C

10.30 对于中度高甘油三脂血症（175-499mg/dL）的成年患者，临床医生应处理和治疗可能导致水平升高的生活方式因素。并且关注其他次要因素（糖尿病、慢性肝脏或肾脏疾病、甲状腺功能减退），还包括患者是否使用了可能升高甘油三酯水平的药物。C

10.31 对于伴有ASCVD或其他心血管危险因素的糖尿病患者，如使用他汀类药物能够有效控制LDL-C水平但甘油三酯水平仍然升高（135-499mg/dL），可考虑联合icosapent ethyl以降低心血管风险。A

4.不推荐的联合方案

10.32 他汀类药物与贝特类药物联合并不能改善ASCVD预后，因此不推荐联合使用。A

10.33 他汀类药物与烟酸联合，没有显示出比他汀类单药更好的心血管获益，并且还可能会增加中风风险并存在其他副作用，不推荐联合使用。A

5.抗血小板治疗

10.34 伴有ASCVD病史的糖尿病患者，可使用阿司匹林（75-162mg/d）作为疾病的二级预防方案。A

10.35 对于伴有ASCVD且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可使用氯吡格雷（75mg/d）。B

10.36 患者发生急性冠状动脉综合症后的一年内启用双抗血小板治疗（低剂量阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂）是合理的（A），超过这个时间也可能会有益处（B）。

10.37 在心血管风险增加的糖尿病患者中，阿斯匹林（75-162mg/d）可能是合理的一级预防策略，用药前医生应告知患者益处和可能的出血风险。A

糖尿病心血管疾病

1.筛查

10.38对于无症状患者，不建议对冠状动脉疾病进行常规筛查，因为即使对ASCVD危险因素进行治疗，也不能改善最终结果。A

10.39患者出现以下任何一种情况时，应对冠状动脉疾病进行检查：非典型心脏症状（如不明显因的呼吸困难、胸部不适）；相关血管疾病的体征或症状，包括颈动脉杂音、短暂性缺血性发作、中风、跛行或外周动脉疾病；心电图异常（如Q波）。E

2.治疗

10.40 对于已知伴有ASCVD性心血管疾病的糖尿病患者，考虑使用ACEi或ARB来降低心血管事件风险。B

10.41 对于伴心肌梗死病史的患者，β受体阻滞剂应在事件发生至少2年后使用。B

10.42 对于T2DM合并稳定型心力衰竭的患者，如果eGFR＞30mL/min，可继续使用二甲双胍来控制血糖。但对于伴有不稳定型或当前住院状态下的心力衰竭患者应避免使用二甲双胍。B

10.43 对于确诊ASCVD或肾脏疾病的T2DM患者，推荐将SGLT-2i或GLP-1RA作为降糖方案的一部分。A

10.43a 对于合并ASCVD、多种动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病肾病的T2DM患者，建议使用经证实具有心血管益处的SGLT-2i以降低主要不良心血管事件和心衰住院治疗风险。A

10.43b 对于确诊ASCVD或伴有ASCVD多危险因素的T2DM患者，建议使用经证实具有心血管益处的GLP-1RA，以降低主要不良心血管事件的风险。A

10.43c 对于伴有心衰的T2DM患者，使用SGLT-2i可能降低心衰住院风险。C

糖尿病慢性肾病

1.筛查

11.1 对于病程≥5年的T1DM患者以及所有T2DM患者，应至少每年检测一次尿白蛋白水平和肾小球滤过滤（推荐等级B）；对于尿白蛋白/肌酐比>30mg/g和/或eGFR<60mL/min/1.73m^2的患者应每年监测两次，以指导治疗（推荐等级C）。

2.治疗

11.2 优化血糖控制，降低慢性肾脏疾病（CKD）的风险或延缓其进展。A

11.3 对于合并糖尿病肾脏病的T2DM患者，如eGFR≥30mL/min/1.73m^2和尿白蛋白/肌酐比＞30mg/g（尤其是＞300mg/g），考虑使用SGLT-2i来降低CKD进展、心血管事件（推荐等级为A）。在伴有CKD同时心血管事件风险增加的T2DM患者中，考虑使用GLP-1RA来降低尿蛋白进展、心血管事件风险（推荐等级为C）。

11.4 优化血压控制，以降低CKD的风险或延缓其进展。A

11.5 在未发生血容量不足的前提下，不要因血清肌酐的轻微增加（＜30%）而终止使用肾素-血管紧张素系统阻断剂。B

11.6 对于非透析依赖的慢性肾脏疾病患者，饮食蛋白摄入量应约为0.8克/千克体重（推荐每日摄入量）。对于透析患者，应该考虑更高水平的饮食蛋白摄入，因为营养不良是部分透析患者的主要问题。B

11.7 对于伴有高血压的未怀孕糖尿病患者，如尿白蛋白/肌酐比中度升高（30-299mg/g），可选择ACEi或ARB予以治疗（推荐等级B）；而对于尿白蛋白/肌酐比≥300mg/g和/或eGFR<60mL/min/1.73 m^2的上述患者则强烈推荐（推荐等级为A）。

11.8 当患者使用ACEi、ARB或利尿剂时，应定期监测血清肌酐和钾水平，以了解肌酐水平的变化。B

11.9 对于血压正常、尿白蛋白/肌酐比正常（<30mg/g）、eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEi或ARB作为慢性肾脏疾病的一级预防。A

11.10 如果患者eGFR＜30mL/min/1.73m^2，则应转诊至肾病专家进行评估。A

11.11 及时向有肾脏疾病护理经验的医生咨询。A

糖尿病视网膜病变

11.12 优化血糖控制，以降低糖尿病视网膜病变风险或减缓进展。A

11.13 优化血压和血脂控制，以降低糖尿病视网膜病变风险或减缓进展。A

1.筛查

11.14 T1DM成年患者应在疾病发病后的5年内接受一次全面的眼科检查。B

11.15 T2DM患者在确诊时应接受全面的眼科检查。B

11.16 如果在每年1次或多次的眼科检查中没有发现视网膜病变证据，并且血糖控制良好，则可以考虑每1-2年筛查1次；如果存在任何程度的糖尿病视网膜病变，应至少每年检查1次。如果视网膜病变出现进展或视力受损，则需要更频繁地检查。B

11.17 对于糖尿病视网膜病变的筛查来说，视网膜摄影技术可能是适合的策略。B

11.18 伴有1型/2型糖尿病且已经怀孕或计划怀孕的女性，医生应告知其糖尿病视网膜病变的风险和/或进展。B

11.19 对于伴有1型或2型糖尿病的女性患者，应在妊娠前或妊娠期的前3个月进行眼部检查，然后根据视网膜病变程度每3个月和产后1年对患者进行监测。B

2.治疗

11.20 若患者伴有任何程度的黄斑水肿、严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变，应立即转诊给在糖尿病视网膜病变治疗方面有丰富治疗经验的眼科医生。A

11.21 传统的标准治疗方案——全视网膜激光凝固治疗，被认为可以降低高危增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力损失风险，在某些情况下，还可以降低严重的非增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力。A

11.22 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子——ranibizumab，并不比传统的全视网膜激光光凝治疗差，而且还能降低增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力下降风险。A

11.23 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子可导致中心部糖尿病黄斑水肿，可能影响视力。A

11.24 视网膜病变并非阿司匹林用于心脏保护的禁忌症，原因是阿司匹林并不会增加视网膜出血的风险。A

糖尿病神经病变

1.筛查

11.25 所有患者在T2DM确诊时或T1DM患者确诊5年后应进行糖尿病周围神经病变的评估，之后每年至少评估一次。B

11.26 对远端对称多神经病的评估应包括：询问患者详细的病史，评估患者温度觉或针刺感（小纤维功能），以及使用128Hz音叉评估患者震动觉（大纤维功能）。所有患者应每年进行10克尼龙丝测试，以评估足部溃疡和截肢的风险。B

11.27 对伴有有微血管并发症的患者应评估自主神经病变的症状和体征。E

2.治疗

11.28 优化血糖控制，预防或延缓1型糖尿病患者神经病变的发展（推荐等级A）；延缓2型糖尿病患者神经病变的进展（推荐等级B）。

11.29 对患者进行评估和治疗，以降低与糖尿病周围神经病变和自主神经病变相关的疼痛，提高生活质量。E

11.30 推荐普瑞巴林、度洛西汀或加巴喷丁作为糖尿病神经性疼痛的初始药物治疗。A

糖尿病足部护理

11.31 至少每年进行一次全面的足部评估，以确定足溃疡和截肢的危险因素。B

11.32 有感觉丧失或足溃疡迹象或截肢迹象的患者每次就诊时，均应检查双脚状况。B

11.33 医生应仔细询问患者的相关病史，如溃疡、截肢、夏科氏足、血管成形术或血管外科手术、吸烟、视网膜病变和肾脏疾病，评估神经病变（疼痛、灼烧、麻木）和血管疾病（腿部疲劳、跛行）的当前症状。B

11.34 检查应包括皮肤检查、足部畸形评估、神经学评估(10-g尼龙绳测试，同时至少伴有一项其他评估：针刺、温度、振动）、血管评估（腿、脚脉搏）。B

11.35 对于有跛行症状或足部搏动减少/消失的患者，应对照踝肱指数，酌情对血管状况进行进一步评估。C

11.36 对于伴有足溃疡和高危足风险（如透析患者、夏科氏足、溃疡病史或截肢）的患者，建议采用多学科共同治疗和管理。B

11.37 建议将吸烟或伴有下肢并发症、保护性感觉丧失、结构异常或外周动脉疾病病史的患者，转诊至足部护理专家进行持续的预防性护理和终身监测。C

11.38 为所有糖尿病患者提供足部自我保健教育。B

11.39 对于高危糖尿病患者（包括有严重神经病变、足部畸形、溃疡、胼胝体、外周循环不良或截肢史），建议使用专用的治疗鞋。B

参考资料：

[1]American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 [J]. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S111–S134.https://doi.org/10.2337/dc20-S010

[2]American Diabetes Association. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes22020 [J]. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S135–S151. https://doi.org/10.2337/dc20-S011