你张嘴有弾响吗？去找康复治疗师去看就对了！

霍烽 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

颞下颌关节也称下颌关节。它们是一对，在头两侧。它们两个有单独运动和协同运动，因此它们是人体最复杂的关节。同时也是人体运动最多的关节。不管是清醒还是睡觉，不管是有意识还是无意识，这个关节都会动。这个关节的问题非常常见。国内的网站上解剖和病理等等理论讲的很好，但是最后临门一脚的治疗说的不够（图1）。大部分是说药物，注射，针灸和小手术。还有一些提到很复杂的矫形器。这里我来提供一些来自加拿大物理治疗专家 （Physiotherapist）的新观点。在加拿大的physiotherapy 学校里这些东西讲的也很少。主要是在工作以后自己去学一些培训课程。

图1 国内对TMJ紊乱的物理治疗方法尚有

还是要先简单讲一下大部分的下颌关节紊乱是怎么回事。这个关节在咬合时内部压力极大。因此内部有一个关节盘。就是个垫（图2）。这个关节的运动轨迹比人体任何其他关节都复杂。这个关节盘要随下巴的开合一起动。问题就出现在这里。95% 的下颌关节紊乱是这个垫坏了。这个关节盘在张口时向前滑动，它经常向前运动太多，在闭口时没有滑回来。第一个原因是开口和闭口肌肉不平衡。每次关节开合的轨迹不对。第二个原因是张口太大。人体的这个关节是设计用来咬东西的。不能像鳄鱼一样长时间张开。所有很多人的这个问题是在看牙医以后造成。第三个原因是平时由于习惯和精神紧张，下颌关节没有放松，左右两个关节使用不平衡。

图2 TMJ解剖示意图

治疗方法先说最容易的，关于第三个原因。平时要注意，要保持两侧都用来咀嚼。如果一侧牙有问题，一定要去修好。另外，两侧牙也没有什么问题，只用一侧嚼食物也就是个习惯。至少要坚持2-3个月改掉这个坏习惯。平时不要咬笔头，咬指甲。不要总手托下巴。

关于第三个病因。我们平时放松不吃饭说话时，上下牙是不碰在一起的。它们之间有个小缝隙。如果自己不确定，就问问周围的人，闭上嘴放松时，牙齿是否碰在一起。正常人是不碰的。舌头的休息位置是贴在上颚上，不是在口腔下边歇着。很多人没有注意到这个。上下牙在休息时即使是轻微的接触着，下颌关节也是有压力存在。这好比手里拿个手机，也不沉。拿几个小时还行。拿一天不放下也累。很多人在精神紧张，压力大，或者天冷时，都会或轻或重的咬牙关。这样，那个关节盘就会长期受压出问题。另外不要嚼口香糖。下颌关节有问题的人这辈子都不能嚼了。

要注意舌头位置。如果真不知道舌头应该在那里，就试着吞咽一次。吞咽时舌头是要抵上颚的。平时就应该轻轻的贴在那里。舌头位置不对，舌肌没有放松，下颌关节位置，咬肌位置，颈椎位置都会有问题。

有时早晨一醒下颌关节就痛，加上两侧太阳穴痛，一是因为趴着睡觉。二是因为夜里磨牙厉害，下颌关节吃力太厉害。趴着睡觉对下颌，颈椎，腰椎都不好。磨牙厉害要考虑用定制牙套。这个牙套要越薄越好。很多医生做的都太厚。总是怕病人给咬穿了。但是太厚夜里不舒服，病人不用也是无效。即使很合适的牙套，对下颌关节的作用也是很有限。

关于第二个原因。要避免开口过大。在打哈欠时要用舌尖抵住上颚，或者用手指抵住下巴，提醒自己不能过大张口。这个习惯至少要坚持一年。下颌关节痛的自我监控至少要坚持一年以上。有时几个月没事，一个大哈欠就打回解放前。平时看牙医时要特别注意，不要躺在那里张口太长时间。要和牙医讲好，自己的问题。告诉牙医自己不能张开过大和过长。每次他换工具时就闭上嘴。闭2-5秒就是挺好的休息。张口时间不要超过一分钟。感觉不舒服就示意他你要休息。不要让他们用开口器，或者一个楔子塞在你的大牙之间，保持开口状态。牙医觉得干活方便。那些东西是下颌关节的第一大杀器。一般的智齿不是下颌关节痛的原因。拔智齿手术也特别容易伤这个关节。要拔也不要一次拔几个。

下边说最重要的第一原因，开口肌肉和闭口肌肉不平衡。就是说你每次开口和闭口嚼食物时，这个关节都在错误的轨迹上运动，造成关节盘运动太靠前，或者卡住。具体的如何不平衡大概也不是一般人想知道的事情。大家想知道的就是如何治！其实就是一个小训练，来放松紧张的肌肉，训练懒惰的肌肉。这个练习每个小时做十遍。没事就做。连续半年。一般人下颌关节开始痛时，那里的问题至少已经存在好多年了。这个问题不会很多就改回来。

第一步，首先要坐直，稍微收下巴。稍微一点点，自己知道在收，别人又看不出来。感觉后脖子有点紧。不要变成微微低头。是整个头，从下巴到额头都同时向后。颈椎位置非常影响下颌关节位置。不信你把下巴尽量往前探，把脖子前边皮拉紧，这是你做叩牙的动作。一定是后牙叩在一起。然后你再做上边说的收下巴动作，再叩齿。一定是前牙叩在一起。脖子位置不对，下颌关节位置就不对。平时吃饭不要把脖子伸出去。

第二步，用舌头抵住上颚，在前牙后。前后位置差1-2厘米无所谓。

第三步，开口。把下巴往脖子上靠，不是往正下方开口。这时你也张不开太大。就这样重复十次。如果这样疼，那就不做。没有不舒服就经常做。三个月以后，80%的人都说有明显好转。

下颌关节痛比较严重的病人很难治。一辈子都会被折磨。手术成功率极低。那个地方尽量不要碰。太容易刺激周围的神经。很多人做完说不如不做。

下边说点其他的零碎的。已经证明牙齿咬合位置不对不是一个显著的致病因素。有问题的人最好先试试保守疗法。上边说过，如果缺了一颗牙导致总用一边吃饭，可以去见牙医补好。否则别去找牙医了。也不用那些复杂的矫形器。这个病痛主要是自己学会处理。要向内求。

心理因素和身体的激素问题也是很重要的原因。下颌关节痛病人中女性是男性的三倍。也许女性比男性更容易紧张吧。用口服避孕药的女性中有下颌关节痛的比不用药的多20%。停经期女性用雌激素治疗的有这个问题的也比不用雌激素的高30%。

有些人的先天因素也很重要。有些人的韧带很软。好多人羡慕先天柔韧性很好的人。其实那绝对不是好事。各个关节活动过度会造成下颌关节，肩关节，腰椎和髋关节的好多问题。这个问题又没有什么处理方法。

对于下颌关节痛我们物理治疗时还要采取一些手法治疗。很多时候颈部的肌肉的紧张度需要调节。尤其是很多病人的第一颈椎和颅底之间的很多小肌肉都存在问题，要用手法拉伸。还有好多手法治疗方法对下颌关节的松解和缓解由此而来的头痛也非常有效。

图3 培训教材封面

图4

​另外老编也有几篇关于TMD治疗的英文文献（图4）。

1. RandomizedControlled Trial on Physical Therapyfor TMJ Closed Lock.

2. Changesin cervical movement impairment and pain following orofacial treatment inpatients with chronic arthralgic temporomandibular disorder with pain: Aprospective case series

3. Efficacy of musculoskeletal manual approachin the treatment of temporomandibular joint disorder: A systematic review with meta-analysis