几十年“风湿病”，天天吃“止痛药”，吃坏了肾

不想错过妹妹的推？

邮票上方的蓝色单词“医用风湿病免疫通道”关注美国

，点击右上角的“菜单”。选择“设为星形”

。强直性脊柱炎合并肾损害时，应如何“破”？病例回顾

张，男，55岁，

岁，因“发现血清肌酐升高伴双下肢恶心、水肿一周后”入院

当前病史

患者入院前一周无明显诱因出现恶心、呕吐、头晕、双下肢轻度水肿、头痛、畏寒、发热、胸闷、气短、尿少、泡沫尿、皮疹、光敏、口腔溃疡、关节肿痛、腹痛、腹泻等不适。他们去当地医院检查肌酐:288微升/升，肾小球滤过率:18.43毫升/分钟。b型利钠肽:35，000皮克/毫升，上腹部CT显示:右肾低密度灶，双侧胸腔积液，心包积液，心脏阴影增加

骶髂关节CT

治疗后，上述症状未见明显改善(具体诊断和治疗不详)。此外，双下肢水肿逐渐加重，伴有少量尿、泡沫尿、咳嗽和黄色痰，并伴有哮喘。因此，他去了福州的一家三甲医院，测量了血压200/145毫微克，检查了“尿素氮:20.92毫微克/升，肌酐:311毫微克/升”，诊断为肾功能不全、心功能不全、肺部感染、高血压，并接受了“抗高血压、心脏利尿、牙冠增大、抗感染”等治疗，症状明显改善今天，我去了我们医院的肾脏病科，因为“肾功能不全的原因”住进了医院患者最近患有精神疲劳、失眠，最近体重没有明显变化。

例患者主诉30年以上反复腰痛，持续存在，早期休息后加重，运动后缓解，伴有腰背僵硬，逐渐无法下蹲，腰部活动受限，近年来过度劳累后加重30年来，每天口服“祛痛片”5~6片，无需诊断和治疗，疼痛可略有缓解。

入院检查

T 36.3℃，P 63次/分，R 20次/分，血压137/85毫微克，胸骨无压痛，胸部活动正常，枕壁距离10厘米，脊柱屈伸受限，绍贝尔试验阳性，腰骶部压痛(+)，左“4”试验(+)，直腿抬高试验左(-)加强(+)，右(-)加强(-)，双下肢轻度水肿，肌肉力量和肌肉张力正常，无病理体征

入院初始诊断

1。慢性肾功能不全4期；2.心功能不全；3.肺部感染；4.高血压3级(非常高的风险)

辅助检查

血细胞分析:白细胞:7.6×109/升，HGB:132克/升，HCT: 0.381升/升，血小板:149.0× 109/L

超敏CRP: 43.60毫克/升；电子自旋共振:86毫米/小时；降钙素原:0.424纳克/毫升，脑钠肽:19850皮克/毫升

凝固二次曲线+D-D+FDP+AT3:纤维蛋白原:5.58克/升↓D-2聚合物:0.54毫克/升↓保持正常

生化试剂盒:白蛋白:31.8克/升，尿素氮:22.28毫摩尔/升，肌酐:304.1毫摩尔/升，尿酸:573.6毫摩尔/升，肾小球滤过率:18.9

ANA(效价)+ds-DNA+ENA:阴性

HLA-b27:94.0%？

早期肾损害:尿肌酐:4866.2umol/L，微量白蛋白:236mg/L，微量蛋白/尿肌酐:48.50mg/mmol/L

24h尿蛋白:1.010g/24

尿常规:1.010g/L

尿蛋白电泳:可见多种蛋白成分，提示混合性蛋白尿

尿蛋白周电泳:每条泳道未发现单克隆带，尿蛋白周阴性

异常免疫球蛋白血清轻链:血清κ轻链:1.87 g/l (1.38-3.75)，血清λ:1.68g/l(0.93-2.42)，血清κ轻链/λ轻链:1.1131IgG:8.84克/升；IgM:0.43g/L

血清蛋白电泳:发现M蛋白带。建议对血清免疫固定电泳结果进行分析:M: 0.54%

心电图:1。窦性心律；2.左心室超负荷表明左心室肥大。3.心电图改变，异常u波

骶髂关节，双肾上腺CT:

1。双侧肾上腺CT未见明显异常

2。扫描双侧胸腔积液，扫描心包积液

3。双侧骶髂关节炎性病变(考虑到强直性脊柱炎的可能性很高)，请结合临床实验室检查。

4。扫描双侧髋臼的多个囊性透明阴影，并考虑退行性改变。

肺CT:双肺下叶炎症，建议治疗后复查；心包和双侧少量积液眼底检查

:双眼高血压视网膜病变；右眼视盘水肿

分析和进一步检查

该患者患有复发性下腰痛超过30年，并且被发现为HLA-B27阳性。经我科会诊，患者符合1984年修订的强直性脊柱炎诊断标准:(1)腰痛持续3个月以上；(2)腰椎具有有限的前后和侧向屈曲方向；(3)骶髂关节的CT表现表明双侧骶髂关节炎症为3~4级，故可诊断为强直性脊柱炎，推荐在风湿科门诊使用沙利度胺进行免疫抑制和随访。

此外，患者入院进行血清蛋白电泳，发现M蛋白带。血清免疫固定电泳:在IgG和λ泳道中发现异常的单克隆条带。单克隆免疫球蛋白类型为IgG λ。血液咨询考虑多发性骨髓瘤，骨髓穿刺+病理和多发性骨髓瘤免疫分型结果如下:

骨髓常规:骨髓切片:浆细胞比例稍高，约占4%，均为成熟浆细胞意见:三重系统增生和浆细胞比例增加，请结合临床、流式和免疫固定电泳

骨髓病理:HE和PAS染色显示骨髓发育不良相对较低(30%~40%)，粒细胞比例减少，各期粒细胞可见，主要在中、低级，各期红细胞可见，主要在中、晚期红细胞，巨核细胞数量接近正常；少量淋巴细胞和浆细胞分散在分布中

多发性骨髓瘤免疫表型:流式结果显示，标本中约有0.4%的异常浆细胞，其免疫表型为CD38+、CD138+ CD19+、CD56+、CD117+、CD200+，细胞内免疫球蛋白κ/λ轻链克隆不明显。

当前诊断:1。慢性肾功能不全4期；2.强直性脊柱炎；3.浆细胞疾病；4.高血压3级(极高风险)双眼高血压视网膜病；5.心力衰竭；6.双侧肺炎

入院后，经抗高血压、强心、利尿、抗感染、补充必需氨基酸、沙利度胺免疫抑制等治疗后，患者症状均有所改善。什么是

AS

AS是一种慢性进行性炎性脊柱关节炎，通常始于骶髂关节炎症，可导致脊柱竹关节变性甚至残疾某些强直性脊柱炎发病隐匿，症状不严重，导致患者未能及时就医，延误诊断和治疗。强直性脊柱炎可伴有关节外表现，如葡萄膜炎和虹膜炎、肾损害、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化和囊性变等。有文献报道强直性脊柱炎患者肾脏损害的发生率为5%~13%，且后果严重，是强直性脊柱炎晚期死亡的主要原因之一目前认为强直性脊柱炎患者常见的肾损害类型有:肾淀粉样变、IgA肾病、非甾体类抗炎药相关肾损害等

国外相关文献报道，继发性肾淀粉样变性约占强直性脊柱炎患者的1.1%。淀粉样变性根据沉积的纤维蛋白可分为铝蛋白淀粉样变性、氨基酸蛋白淀粉样变性和其他甲状腺载体蛋白淀粉样变性。然而，目前临床报道较少，其机制尚不清楚。

是强直性脊柱炎继发性肾损害最常见的病理类型相关研究表明，强直性脊柱炎和IgA肾病具有相同的免疫特征，患者血清IgA及相关免疫复合物水平通常会升高。IgA肾病是最常见的肾小球肾炎，可以是原发性或继发性的IgA肾病的特征是IgA沉积在肾的基底膜上，导致反复血尿，也可表现为无症状性蛋白尿或镜下血尿强直性脊柱炎合并IgA肾病无特殊治疗。血管紧张素转换酶抑制剂已被证明取得了良好的效果。

8年是一种慢性疾病。由于背痛，患者有长期和短期服用非甾体抗炎药的病史。这些药物对肾功能有一定的影响。在正常人群中，1%~5%的患者并发肾脏不良反应是由药物(包括非甾体抗炎药)的副作用引起的目前认为非甾体类抗炎药对肾功能的作用机制主要有以下几种:< br>

①肾损害是由抑制血管扩张剂前列腺素改变肾血流量和肾小球滤过率引起的；

②诱导前列腺素合成减少，导致间质性肾炎的形成；

③急慢性肾乳头坏死

AS并发膜性肾病是罕见的。很难区分这两种疾病是因为病因而同时存在还是简单地共存

讨论

临床实践中最棘手的问题是强直性脊柱炎是一种需要长期治疗的慢性病。当肾损害发生在强直性脊柱炎患者的病程中时，很难区分强直性脊柱炎合并肾损害是由疾病本身的进展引起的还是由药物不良反应引起的。此外，非甾体抗炎药有时并不是强直性脊柱炎患者服用的唯一药物。

本文中的患者患复发性下腰痛已超过30年。他们每天服用5~6片“祛痛片”来缓解疼痛。镇痛片主要含有氨基比林、非那西丁、苯扎普利等成分。其中，氨基比林和非那西丁是解热镇痛药和主要药物。苯巴比妥，也称为lumina，具有镇静和催眠作用，可以改善疼痛刺激反应。然而，长期服用很容易上瘾并产生耐受性。只有不计算增加的剂量，才能获得最初的疗效。长期使用非那西丁容易上瘾。

滥用镇痛药片比成瘾危害更大，并有其他严重的毒副作用。如果氨基比林对造血系统有不良影响，它会导致过敏患者的粒细胞缺乏症，并且是致命的。即使它在胃酸条件下与食物发生反应，也会形成致癌的亚硝基化合物，尤其是亚硝胺。长期服用含非那西丁的制剂可导致肾乳头坏死、间质性肾炎等。，甚至可能诱发肾盂癌和膀胱癌。

患者发现血清肌酐升高，并伴有恶心和双下肢水肿，持续1周。入院后，自身免疫指标的改善，如乙型肝炎的一半和全反式肝炎均为阴性，且患者无尿液病史。因此，目前可以排除乙肝相关肾损害、结缔组织病肾损害和糖尿病肾病。患有

的患者发现他们的血压在一周内升高，并且他们的血压没有正常监测。心电图检查显示左心室负荷过重，眼底检查显示高血压性视网膜病变，表明患者有长期高血压病史，入院检查尿蛋白痕迹。因此，不能排除高血压肾病的可能性。

例入院进行免疫固定电泳的患者显示m蛋白带，提示多发性骨髓瘤的可能性，骨穿透结果不符合多发性骨髓瘤的诊断标准，提示浆细胞疾病建议患者进行肾活检以进一步明确肾损害的原因，但被拒绝。

作者分析了该强直性脊柱炎患者肾损害的多种因素:考虑到患者的病史，目前认为最有可能是长期服用“祛痛片”引起的药物性肾损害，但这并不排除原发性强直性脊柱炎引起肾损害的可能性。此外，由浆细胞疾病和高血压引起的肾损害也可能是原因之一。

治疗指导患者立即停止使用“止痛片”，避免使用可能导致肾损害的药物，定期进行诊断和治疗，密切监测尿常规和肾功能、血沉、CRP、24小时尿蛋白定量等指标，必要时复查骨髓穿刺和完善肾穿刺活检以明确诊断

参考文献

1。郑桂花、邱明山。强直性脊柱炎合并严重肾损害1例报告并文献分析[。风湿病与关节炎，2018，7(11):39-41.

2。刘，徐，史晓星，等.强直性脊柱炎肾损害的临床病理特征[J].中国实用医学杂志，2013。40 (3): 90-91.

3。陈香梅、刘文沪、史锁柱。[10]强直性脊柱炎肾脏损害的临床分析[[]。中华内科杂志，2000，39 (5): 338-339.

4。李世华，李EJ，钟世华，等。强直性脊柱炎的肾脏受累:患病率

，病理学，对肿瘤坏死因子-α的反应。风湿病学杂志，2013，33( 7) : 1689-1692.

5。评估强直性脊柱炎患者的肛门并发症发生率。关节炎护理研究(Hoboken)，2014，66( 3): 440-445.

6。、温、李。强直性脊柱炎相关IgA肾病的临床病理分析。中国肾脏病杂志，2007，23( 11): 692 -695.

7。颜屋、秦雪、王念松。[2]强直性脊柱炎合并肾损害的研究进展[[]。中国中西医结合肾病杂志，2015。16 (01): 71-73.

8。陈金伟。重视强直性脊柱炎关节外表现的诊断和治疗[[J]。中国风湿病学杂志。2012.09.

9。于新华，，邱平安。强直性脊柱炎合并类风湿性关节炎2例并文献复习[大学学报。重庆医科大学学报:1-6 [2019-03-29]。https://doi.org/10.13406/j.cnki.cyxb.001976.

欢迎提交到小编辑邮箱:fs@yxj.org.cn

请注明:[投稿]医院+科室+姓名

投稿是word文档的形式。其他捐款将不被视为

-end-

。我听说好看的人会点击这里~▼