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病理学家正在观察显微组织
■本报记者张四维、甘晓
3年3月3日，国家卫生委员会办公厅发布了《新型冠状病毒诊疗方案(试行第七版)》(以下简称《诊疗方案》)与《新型冠状病毒诊疗方案(试行6版)》相比，本《诊疗方案》首次增加了病理学相关内容:根据目前有限的尸检和穿刺组织病理学观察结果，肺部表现出不同程度的突变；脾脏明显缩小；心肌细胞可见变性和坏死，间质可见少量单核细胞、淋巴细胞和/或中性粒细胞浸润及其他多器官疾病。
之前，华中科技大学同济医学院法医学教研室刘亮教授完成的《新型冠状病毒尸体系统解剖观察总报告》(以下简称《解剖报告》)在《法医学杂志》上在线发表结果提示，新冠状肺炎主要引起以深气道和肺泡损伤为特征的炎症反应。肺纤维化和肺实变不如非典引起的严重，而渗出反应比非典引起的更明显。心肌、心外膜、肾、脾、消化道器官和脑中是否存在与病毒感染相关的损伤表现有待进一步研究。
那么，有限的尸检和活检病理结果会“颠覆”现有的治疗计划吗？为此，《中国科学报》采访了中日友好医院病理科主任钟定荣和复旦大学附属中山医院呼吸科、危重病科主任宋林远。他们说，尽管解剖报告的结果可供临床参考，但解剖不能代替临床，目前治疗的基本思路没有改变。
例不具代表性。为什么
有明显的渗出反应？面对记者的提问，宋远林表示，渗出反应一般指血管渗漏血管内皮通透性增加将导致血管中的血浆漏入间质性肺和肺泡。急性呼吸窘迫综合征通常表现为肺实质的渗出反应
，但是，由于现有的结果只是大体病理学，并且没有给出组织病理学结果，因此仍然不确定是否存在急性呼吸窘迫综合征。
"这只是一个案例，不具代表性”钟定荣说，因为新冠状病毒在不同患者中的反应不同，有的症状很轻微，有的需要人工肺(ECMO)，有的不幸死亡。现有的尸检病例数量仍然相对较少，这就要求我们做大量的尸检工作，以便定期总结结论，从而为重症患者制定个性化的治疗策略
，这种渗出反应是“炎性风暴”的表现吗？宋远林认为，由于没有组织病理学，判断其与炎性风暴的关系是不好的。“目前提到的炎症风暴是指血液生化检测中细胞和炎症因子的显著增加，包括白细胞介素-6等。然而，尸检报告中的尸检是否通过了炎性风暴仍需回顾原始病史。即使有，也是一场炎性风暴后的病理变化。“
目前，根据新皇冠肺炎患者的临床发展情况，可以使用无创呼吸机、插管和ECMO对于炎性风暴，目前只能使用小剂量的激素进行治疗，在后期将使用胸腺素等。
“根据我们的经验，插管会带来很多后续问题，所以尽量不要让疾病发展到插管的地步，并应在早期给予积极的干预和支持。”宋远林说，如果病情进展到需要插管、后续呼吸道管理、呼吸机调节、机械通气、细菌感染等。会影响肺部，这不像单纯的病毒性肺炎那么简单。
应注意痰栓和气道
。现有的解剖学报告对临床工作有什么影响？钟定荣说，在临床上仍有必要通过尸检使用激素或免疫抑制剂，这种使用应在患者治疗的“最困难”阶段，以打破患者体内的恶性循环然而，应该提醒的是，每个病人的“最困难”阶段是不同的，这需要临床观察和更多的尸检工作。
“最困难的阶段可能是炎性风暴。”当然，炎性风暴是临床医生的推测，可能是身体对病毒或病毒毒素的过度反应。此时，临床干预必须用来拯救生命。钟定荣认为，目前治疗新皇冠肺炎的关键在于治疗肺水肿和急性肺泡损伤，稀释痰液和有效排出粘液物质，抑制肌成纤维细胞增殖引起的肺实变。宋远林，
，也说病理解剖学帮助临床医生充分了解冠状病毒引起的各种器官的病理变化，从而提示改变或加强临床治疗策略，从而提高临床医生及时应对病情变化的能力。“但是解剖学不能完全取代临床实践许多病人达不到这一点，也无法从最重的病人身上推断出每个病人的具体情况。由于大多数患者会逐渐康复，这些患者的肺部病变被认为与解剖结果不同。“
此外，新皇冠肺炎患者的痰栓问题也受到了密切关注目前，气管插管后，患者可以通过吸痰和观察气道阻力初步判断呼吸道情况。对于新冠状肺炎患者的治疗，已积极采取临床干预措施来治疗痰栓塞，包括引流、祛痰药物、支气管扩张、雾化吸入等。
"这些患者早期有干咳。插管通常处于疾病发展阶段。结合机械通气本身，可能刺激呼吸道杯状细胞或粘膜下腺体的分泌，导致痰栓。”宋远林警告说，除了注意肺实质的变化外，还应监测气道的变化在接受
的采访时，宋远林告诉记者，目前还没有治疗新冠肺炎的特效药。基本思想是抵抗病毒和支持治疗。因此，对病人的管理需要个性化和精细化。临床医生可以利用基础知识指导临床治疗，然后根据实际情况通过仔细观察对患者进行诊断和治疗。
例如，在调整呼吸机参数时，医生应该判断是否有气道阻塞。如果患者没有慢性阻塞性肺疾病，二氧化碳升高，他们应该判断是什么导致了气道阻塞。但是，如果气道压力增加，特别是峰值压力增加，并且吸出物是粘性的，则可以考虑使用化痰药物来扩张支气管、改善气道湿化、注意进气和排气容积的平衡以及加强引流等。同时，还应仔细观察循环系统和凝血功能的变化，并及时进行评估和治疗。宋远林，
，预计在随后的解剖报告中，除了介绍肺以外的其他器官的损伤外，还将包括其他器官的大体病理学和组织病理学。
"这要求我们做大量的尸检工作，至少40到50例，最好是高达10%的死亡病例，并与治疗同步进行，即一旦患者死亡，经家属同意或国家特别授权并通知家属，将尽快进行尸检。钟定荣表示，尸检应尽量选择不同进展阶段、不同治疗策略和不同影像学表现的患者，从而得出有价值的结论，指导临床制定治疗方案。
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