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资料来源:中国创伤杂志，2020，36(2):124-128.
本文作者
薛行曹发齐，，，，斌，费，，，明，，王俊文，侯志勇，张英泽刘国辉
通讯员
9年底2020年1月30日，世界卫生组织(世卫组织)将该病毒命名为2019新型冠状病毒2019年——NCoV传播迅速，人群极易感染。2020年1月20日，国家卫生委员会将非传染性疾病列入乙类传染病，并按照甲类传染病进行管理。与此同时，全国各地也启动了重大突发公共卫生事件的一级反应，实施了最严格的预防和控制措施。虽然已经采取了最严格的隔离和封闭管理措施来遏制疫情的蔓延，但是一些开放性骨折或严重创伤的患者需要在创伤骨科的急诊科进行紧急手术，例如冲洗、清创、缝合或负压封闭引流开放性伤口、伴有血管和神经损伤的骨折、部分不稳定骨盆骨折、需要进行切口和减压手术的骨筋膜室综合征等。根据武汉大学中南医院的一项研究，41%的NCP确诊患者与医院感染有关。因此，首先对患者进行筛查，避免医院交叉感染，尽可能保护参与急救的医务人员是非常重要的。为了有效降低2019-nCoV在医疗机构的传播风险，提高创伤骨科手术防控的准确性和有效性，笔者根据华中科技大学同济医学院附属谢赫医院和湖北省乃至全国许多一线防疫医务工作者的治疗经验，结合最新文献和循证医学证据，编制了NCP流行背景下创伤骨科手术患者的诊断、治疗和感染防控策略，供同行创伤医师参考。
1NCP患者的临床表现
9 NCP的主要感染源是2019-nCoV感染。无症状感染也可能成为传染源。主要传播途径是呼吸道飞沫和接触传播。气溶胶和消化道等传播途径尚待确定。该人群通常易受感染。老年人和那些有潜在疾病的人在感染后病情严重。该病毒的潜伏期一般为1-14天，一般为3-7天。钟南山院士的团队发现，最长潜伏期可达24天目前
将NCP患者分为疑似、临床诊断和确诊，并分别采取不同的隔离保护措施和治疗措施应尽快收集疑似和临床诊断的患者进行病原学检查。有下列病因学证据之一的疑似患者可被诊断:(1)呼吸道标本或血液标本的2019-nCoV核酸为聚合酶链反应阳性；(2)呼吸道和血液样本的病毒基因测序与已知的2019-nCoV高度同源256例199岁以上非小细胞肺癌患者的临床分类为轻、中、重、危发热、疲劳和干咳是患者的主要表现。少数患者伴有鼻塞、流鼻涕、腹泻等症状。轻度患者仅表现出低烧、轻度疲劳等症状。，而且没有肺炎重症和危重病人在病程中可能有中度至低烧，甚至没有明显发热。重症患者通常在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，重症患者迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。NCP患者实验室检查指标的变化以发病早期外周血白细胞计数正常或降低以及淋巴细胞计数降低为特征。大多数患者的c反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。2019年-可以在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便和其他标本中检测到nCoV核酸早期肺部CT表现为多个小斑块和间质改变，然后在两肺中发展为多个磨玻璃影和浸润影。在严重的情况下，可能会发生肺实变，胸腔积液是罕见的。
2创伤骨科医务人员的感染保护，手术室，
患者及其家属
2.1医务人员的感染保护
创伤骨科医务人员不仅需要联系许多患者及其家属，还需要与医院的其他医务人员进行广泛接触。保护不当很容易造成交叉感染因此，医务人员在接受需要紧急手术的患者时，应遵循“安全救援原则”，即保护参与治疗的医务人员的整体安全。
2.1.1标准预防和分级保护原则:
由于非传染性疾病患者可能无症状或表现不典型，在高感染率期间，在湖北等疫情严重地区，所有患者均可视为疑似患者，医务人员应采取统一的二级或三级保护。
2.1.2接收患者的程序:
首先询问患者的流行病学史，测量患者的体温，建议所有患者进行胸部CT扫描，并根据CT成像检查确定患者是否为临床诊断的患者如果因病情危重而无法进行胸部CT扫描，所有患者将被视为疑似患者，直至2019年——无巨细胞病毒感染被完全排除如果患者的陪同人员有上述症状和经历，他们应立即安排到发热诊所就诊，以消除2019-nCoV感染。NCP疫情防控期间创伤骨科患者的诊疗流程见图1
▲图1全国传染病防治工作中创伤骨科患者诊疗流程图注:NCP是新型冠状病毒
2.1.3的报告流程:
一旦诊断为疑似、临床诊断或确诊的NCP患者，应立即向科室和医院管理部报告，并与手术室、麻醉科、感染科、重症监护室等相关部门协商沟通后，成立多学科医疗小组进行联合诊断和治疗。
2.1.4普通患者的治疗:
例排除疑似2019-nCoV感染的创伤患者可按正常操作程序进行手术。进入手术室前，确认无疑似感染后，进行正常手术麻醉。
2.1.5手术知情同意书签字:
原则上应由与患者无密切接触的家庭成员签字；有密切接触史的患者家属可以通过电话进行隔离交流，并作为证据进行记录。无家属者，应按常规程序向医务处申报，并在严格保护下进行手术。
2.1.6重视医务人员的人文关怀和心理咨询:在
疫情期间，一线医务人员感染风险较高。与此同时，他们长期与亲人分离，为亲人担忧。他们也可能有压力，如缺乏经验和不理解，这可能导致悲观，如无助和自责。长期高强度的防护和治疗工作会导致过度疲劳、免疫力下降，甚至心理危机，严重影响医疗工作的质量和效率医务人员在参与救援前，应接受心理危机干预训练，学习情绪调节方法，早期识别自己的负面心理情绪，在出现严重心理状况时，应及时寻求帮助同时，保证一线医务人员的后勤保障；合理安排时间，安排适当的放松和休息时间，保证充足的睡眠和饮食
2.2手术室感染防护
2.2.1患者标识:
疑似、临床诊断或确诊的非传染性非典型肺炎患者应佩戴警示标识(如“非传染性非典型肺炎”臂章)、手术口罩、带警示标签的病历(“非传染性非典型肺炎”标识)，所有医疗用品必须遵循专人原则
2.2.2接诊医师:
接诊医师使用特殊的转运车辆，通过特殊的通道和电梯将患者护送至手术室内设置的特殊隔离区，以避免手术室污染。然后将手术室均匀布置并放置在负压手术室中进行手术。非全身麻醉的病人需要戴外科口罩。尽量减少手术室的物品，减少参与手术的人数。
2.2.3术前手术室防护:
(1)参加手术的医务人员和麻醉医师必须经过严格的岗前培训，并按三级防护要求，在手术前穿戴双层一次性帽、N95口罩、一次性隔离手术衣或医用防护服、护目镜或口罩、双层无菌手套根据“医务人员穿戴和脱下防护设备的程序”穿戴和脱下防护服，并由专人监督。防止其他无关人员进入手术室。(2)术前用体温计监测每位医务人员的体温在进行操作之前，缓冲室应关闭，操作室应处于负压(- 5 Pa或更低)参与手术的医务人员应充分沟通并准备好物品，以免手术过程中需要准备的物品造成人员和物品的流动，影响手术室的负压效果。急诊手术首选一次性医疗用品、医疗器械和护理用品
2.2.4术中手术室保护:
(1)创伤骨科医生在手术过程中应轻拿轻放，防止血液、体液、冲洗液等飞溅造成污染。病人数量使用电刀时，应尽可能调节到最低有效功率，同时应使用吸烟装置，防止产生气溶胶。医务人员应特别注意规范操作和准确动作，以避免针刺和刺伤等事故。(2)尽量减少地面污染，手术室有脏液、脏血时及时用2 000毫克/升有效氯消毒液擦拭医务人员禁止穿戴防护用品离开隔离区。只有脱下防护用品后，他们才能通过特殊通道离开。所有医疗废物用双层医疗垃圾袋扎紧，外面贴“NCP”标签，分开放置，由污染布收集人员收集回收。
2.2.5术后手术室保护:
(1)手术后，关闭手术室层流和供气，采用过氧乙酸/过氧化氢喷雾灭菌器或双模式过氧化氢机器人灭菌器进行1 ~ 1~2小时的封闭消毒，关闭手术室至少2小时，打开层流和通风。通知层流工程技术人员及时更换手术室高效过滤器(2)清除手术室地面和墙壁上的污染物，用有效氯浓度为2000mg/l的含氯消毒剂对墙壁、地面和操作台进行喷洒、擦拭和消毒，消毒时间至少30分钟，然后用清水拖动或擦拭(3)负压手术室消毒处理必须联系感染管理部门进行表面和空气采样试验，结果合格后才能使用操作结束后，在可重复使用的设备上均匀喷洒湿润剂，双层黄色医疗废物袋应扎紧，并在外面贴上“NCP”标志，可重复使用的设备应分开放置。应通过电话通知供应中心及时收集可重复使用的设备，以便后续消毒处理。患者产生的体液、冲洗液、医疗防护用品和一次性用品应放入双层黄色医疗废物袋中密封包装，贴上“NCP”标识，单独放置，统一作为感染性医疗废物处理
2.2.6术后转院:
例患者的病历和手术登记表上有“NCP”字样。医务人员在转移前应做好个人防护。一次性片材应铺设在转移平台上。转移后应使用有效氯浓度为2000毫克/升的消毒剂进行彻底消毒。术后根据呼吸道感染患者的要求，通过特殊通道运送至医院指定的负压病房或隔离病房。对于危重病人，根据情况将他们转移到重症监护室隔离病房。转移后，医务人员将脱掉所有外部一次性防护服、鞋套、帽子、口罩、手套等。，放入双层一次性医疗废物袋中，按照“七步洗手法”标准，用流动水或快速洗手液洗手。
2.2.7术后医护人员隔离观察:
名参与手术确认2019-nCoV感染的医护人员观察2周；在观察期间，根据2019-nCoV感染的临床症状和体征，每天监测体温和呼吸，并使用特殊表格填写和向主管部门报告。观察中如有异常，应及时就医。
2.3对患者及其家属的感染保护
由于医院人员聚集，病毒传播的风险很高，因此，加强对患者及其家属、陪护人员和其他非医务人员的保护至关重要病房应加强对住院患者及其家属的健康教育，充分认识疫情的严重性，住院患者应签署《疫情通报承诺书》
2.3.1对普通患者的保护:
(1)对于排除在NCP之外的普通住院患者，应尽可能不留下随行家属。如果有必要允许最多一名家庭成员呆在一起(不包括国家儿童保护计划)，应尽可能拒绝其他家庭成员的探视。病人和家人在医院点餐时禁止外出。患者、家属及随行人员应每天测量体温两次，出现发热、咳嗽、疲劳等症状时应及时向医务人员报告。(2)普通患者术后随访应尽可能通过网络视频手术完成，疫情结束后患者应去医院复查。术后发热的患者应高度警惕，必须根据其症状和体征、炎症指标(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等)的变化，确定发热的原因并积极治疗。)、伤口渗出物、引流管等。(3)术后咳嗽伴发热的患者应根据疑似非传染性非典型肺炎患者进行隔离，并进行胸部CT检查和核酸检测。出院后，普通患者应结合其术后复查指标和患者的实际情况，建议在不影响疾病预后的前提下适当延长复查时间。
2.3.2疑似、临床诊断和确诊患者的术后管理:
术后应按照国家有关规定送指定隔离病房统一管理。术后应给予足够的氧疗和主动雾化治疗，重点是器官功能支持。同时，这类病人的康复工作也应在隔离病房完成。如果NCP在住院期间被治愈，对上述普通患者采取术后随访的方法。
2.3.3隔离标准的发布:
应符合《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行五修订)》的要求，即患者体温恢复正常3 d以上，呼吸症状明显缓解，肺部影像检查结果显示炎症吸收明显，2019-nCoV核酸检测连续两次阴性(采样间隔≥24 h)，隔离可考虑转到普通病房进行专科治疗或出院目前，病毒核酸检测存在一定的假阴性率。感染2019-nCoV的患者出院后应在家中隔离14天，并应监测其体温以确保院外保护。
2.3.4术后复查项目:
手术后必须进行血常规、肝肾功能、凝血功能、CRP和降钙素原的常规监测、动脉血气、胸腹影像学检查和下肢深静脉超声检查。建议合格的单位进行细胞因子检测
2.3.5患者心理咨询:在
流行期间，应重视对患者及其家属的心理科普宣传和健康教育，引导他们进行自我调节。当自我调节无效时，应及时向医院专业人员寻求心理咨询。华中科技大学同济医学院附属谢赫医院作为抗击疫情的主力军，在抗击非传染性疾病疫情中积累了许多宝贵的经验。为此，笔者结合湖北省乃至全国抗击疫情的专家队伍，编制了全国传染性非典型肺炎疫情背景下创伤骨科患者的诊疗和感染防控策略，以期为全国传染性非典型肺炎疫情防控期间创伤骨科患者的急诊外科治疗提供一种实用、安全、有效的诊疗措施爆发是命令，预防和控制是责任。在当前预防和控制非传染性疾病的严峻斗争中，创伤和骨科医务人员不应忘记自己最初的心，牢记自己的使命，克服困难，勇于承担责任。在党中央领导下，坚决遏制疫情蔓延，尽快打赢防疫和控制战争。随着对非传染性疾病和疫情控制的深入了解和研究，相关内容将进一步更新和完善。
止泻(排名第一)感谢解放军中央战区总医院骨科明教授、湖北省中医院骨科何建健教授、教授(武汉大学人民医院骨科)、车彪教授(长江航运总医院骨科)和教授(武汉市第一医院骨科)对本文
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