疫情下的公共卫生体系_疫情下的中国公共卫生体系

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来自对钛颗粒工业的观察。作者刘爱国

作者|刘爱国

数据支持，来源|钛粒工业研究所(身份证:台湾)

“只有当危机来临时，人们才会想到它的重要性。”" < br>

特殊观察

9第01

号本文特邀顾问专家:曾诚，卫生政策与管理教授，四川大学华西公共卫生学院(华西第四医院)原党委书记

中国的公共卫生体制改革一直是许多体制改革中最复杂、最纠结的领域之一。

是公共卫生的重要组成部分。2002年以前，中国的疾病预防控制体系沿用了苏联的“防疫站”模式。在以经济建设为中心的时代背景下，这一高度规划的防疫体系因投资严重不足而逐渐弱化。17年前的“非典”危机将正在酝酿变革的中国疾病预防控制体系直接推到了改革的前沿，彻底重塑了中国的公共卫生防疫体系，走上了与西方发达国家相似的疾控中心建设之路。

2年10月25日发布的《健康中国2030规划纲要》是中华人民共和国成立以来第一个将健康作为国家战略的中长期战略规划。《纲要》提出了“预防为主、预防结合、门户前移、资源汇促”的指导意见，为未来公共卫生的整体建设提供了设计思路。

按照时间表，“新型冠状病毒”的爆发不仅是对后非典时代中国医疗改革的集中检验，也是对中国公共卫生体制改革新阶段的“诊断检验”。“

199”非典爆发17年来，中国公共卫生体制改革与医疗改革重叠，许多交织在一起、影响全身的问题，随着武汉疫情的爆发，再次被推到公众的视野中。

任何系统的有效运行都离不开两大要素:“钱”和“人”

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非典危机前的“战争流行病”逻辑

自人类医学诞生以来，“医疗”和“卫生”一直是两个共生但不一定共荣的词。几千年来，除了战争，传染病几乎成了人类面临的最可怕的杀手。当个体治疗不发达时，通过健康措施预防疾病几乎是人类有效应对传染病的唯一法宝。

公共卫生作为一项具有“利他属性”的公共服务，一直是国家无条件投入的。然而，这种支出就像军事支出一样。只有当战争爆发时，它才能直接反映投入的价值，进而刺激军费开支比例的大幅增加。

现代公共卫生的出现与欧洲的工业革命密切相关。随着大量廉价劳动力从农村涌入城市，这些原本健康意识薄弱的人生活在简单、高密度、极其恶劣的生活环境中，为传染病的大规模爆发创造了自然条件。

不同于小农经济时代的分散和支离破碎的社会结构。除了工业生产本身带来的许多健康问题之外，一旦大规模人口流动和聚集，流行病传播的可能性和预防和控制的难度将几何级数地增加，导致井喷爆发。

1842年，英国著名公共卫生科学家查德威克发表了现代公共卫生起源史上最重要的文件《英国劳动人口报告》该报告为英国在六年后通过人类历史上第一部现代公共卫生法案(1848年公共卫生法案)奠定了基础该法案明确规定，中央政府将设立专门机构，承担公共卫生领域的责任和义务，包括对供水、污水处理、垃圾处理、住房和其他问题的行政干预。

1848年，在霍乱盛行的英国，

通过了人类历史上第一部现代公共卫生法案< br>

中国现代公共卫生起源于战争年代战争和饥荒导致了大规模的人口流动和聚集，也导致了流行病的传播。1910年，连德吴在中国首次运用现代公共卫生理论和方法扑灭了东北地区的鼠疫。它使中国主流社会第一次看到了“现代公共卫生”的力量，也为世界传染病防治贡献了中国的经验。20世纪初是一个不同寻常的时期，各种疾病和流行病肆虐中国。在医药短缺的中央苏区，党把组织群众卫生运动和军民合作开展卫生防病工作，看作是关系革命成败的大事。1929年，毛泽东同志在起草《古田会议决议》时指出:“军政机关不能再像过去那样忽视卫生问题，今后的会议要充分讨论卫生问题。”“

在公共卫生、50年代和60年代的新中国取得了前所未有的成就中华人民共和国成立后，以“体育运动”的方式开展卫生工作，直接提高了全体人民的健康水平。

在刚刚结束战争的新中国，早期卫生防疫的主要目标仍然是消灭广泛威胁国民健康的传染病和地方病。此时，经济实力和医疗人员储备不允许建立大型医院。因此，在1949年1月至1月中央军委召开的全国卫生行政会议上，提出了“预防为主，预防为主”的卫生方针。卫生部在同年成立了专门的公共卫生局。

如今，70岁以上的老人仍可能对20世纪50年代轰轰烈烈的“爱国卫生运动”印象深刻。当时，全国动员“消灭四害”的主要口号是粉碎敌人在朝鲜战场上发动的“细菌战”。

1958年，

主席毛泽东得知江西省余江县血吸虫病已被消灭后“夜不能寐”,

兴奋地写下了《送瘟神二首歌》,

人口众多，农业经济结构多样化，决定了突发公共卫生事件每天都有可能发生。从1961年广东阳江霍乱到1988年上海甲肝疫情，再到2003年非典疫情，新中国成立初期几乎所有的重大“战争传染病”都是通过临时和强制的行政手段来应对危机的这种在特定情况下能够立竿见影的处理方法，也导致了整个系统对行政官员应对能力的依赖。

为应对疫情而成立的临时组织随着危机的结束而解散。处理危机的宝贵经验没有得到及时总结，经验被系统化并在全国范围内分享。

当我们用国力赢得“战争流行病”胜利后，瘟疫、天花、霍乱、肺结核、血吸虫病...这些诞生于“贫穷落后时代”的流行病正在逐渐从我们的日常生活中消失。此时此刻，中国的卫生防疫体系在经济建设的大潮中突然陷入“闲置”状态。

另一个同时发生的变化是，随着临床医学的全面兴起,“医学”和“健康”这两个词已经转移到另一个词上——临床医学已经走上了中心舞台，人们应对疾病的策略和手段已经改变，健康已经开始退居二线。

把矛盾带入了另一个漩涡，那就是20多年来医疗资源的市场化。公共卫生投资的严重短缺实际上形成了一个合乎逻辑的陷阱——更多地关注治疗而不是预防。对医院来说，接受治疗的病人越多，受益越大。对于防疫站来说，效果不是立竿见影的，但是开展的工作越多，成本就越高。

4年分税制改革使卫生防疫体系不再享受国家财政全额拨款。地方财政吃紧。地方政府官员对经济增长的迷信迫使地方防疫站将大量精力转移到集体创收上。他们自己的企业主要基于良心和奉献，大量非专业人士涌入。这种混乱的局面持续了十多年，直到2003年非典爆发在

非典型肺炎期间，

2

的公共防线是< br>

，该防线再次被在街上分发药物的防疫站人员“占领”。在这种流行形势下，2002年1月23日，备受争议的中国疾病预防控制中心成立。

疾控中心，填补了中国最高级别疾病预防控制机构的空白，最初成立于2000年，由时任中国预防医学研究院院长的李立明领导演示开始时，李立明提出了“大健康”理念下的国家疾病预防控制机构的设计理念。在他的蓝图中，公共卫生应包括疾病预防和控制、健康保护和健康促进，并应考虑整个生命过程中的保健服务。中国疾病预防控制中心正式挂牌11个月后，

199非典爆发这位公共卫生专家在抗击非典的战役中表现出色，并因其职业生涯而广受赞誉。一年后，他因非典病毒实验室泄露而辞职。

199非典危机就像一面镜子，彻底暴露了中国防疫体系的弊病。危机过后，公共卫生的重要性再次在国家安全层面得到讨论，数百亿美元投资于这一领域。到2007年，中国各级疾病预防控制中心达到3585个，专职人员近20万人。31个省、98%以上的市、94%以上的县建立了卫生监督机构，卫生监督人员近10万人。

这场血淋淋的改革，换来了非典的惨痛教训，在未来的确起到了积极的作用。

2年3月，上海等地相继出现不明原因肺炎死亡。一方面，疾病控制和预防人员在大量数据库中快速搜索了近10，000份文件，同时依靠技术储备来寻找病毒的踪迹。经过连续五天的实验工作，一种新型H7N9流感病毒终于被发现。然后病毒的所有遗传密码被迅速破解，病原体被确认，研制的检测试剂被立即送往全国。实现了对新病原体的严密监测、快速确认和应急响应，为政府制定防御措施提供了科学依据。中国疾病预防控制中心前主任王宇回忆说，未来世界卫生组织(世卫组织)对该事件的评估是

，“中国应对H7N9禽流感疫情是一个全球模式。”“

然而，仅仅7年后，武汉的突然爆发再次让中国疾病预防控制中心产生了疑问——为什么对这种病毒的研究效率远远高于前一年，而信息通报却如此落后？

直接将中国疾控中心推到风口浪尖是网民热议的“纸事件”。被不公正地要求呆在家里的网民立即将他们所有的抱怨集中在疾控中心——为什么你还有时间发表论文而不是直接发表信息？作为直接参与方，中国疾病预防控制中心立即做出了回应:

”论文中提出的“人与人”的观点是一种追溯性的推论，旨在及时发布信息，有助于国内外专业同行及时了解疾病特点，共同评估判断疫情，完善防控策略。

199事件也反映了疾控中心目前在中国卫生系统中的尴尬地位。中国疾病预防控制中心首席流行病学家曾光在接受《中国新闻周刊》采访时表示:与政府部门美国疾病预防控制中心相比，中国疾病预防控制中心只是一个“工作”机构，没有决策权然而，一线从业人员的评论更为具体:

洛杉矶加州大学公共卫生学院副院长、资深流行病学家张教授在接受《知识分子》采访时表示，“

”疫情对所有公共卫生流行病学家来说都是平静的，这主要与政府和管理部门忽视预防医学和公共卫生有关。”

然而，这些恳求很快就淹没在网络情绪的浪潮中但是这个问题的答案可能隐藏在这些微弱的声音中。

2年和2003年非典早期的教训在很大程度上是由于当时公共卫生系统的薄弱。对疫情严重性的认识不足、对病原体的争论、协调机制的缺失以及信息披露的严重滞后，使得政府在第一轮非典遭遇中错失良机，陷入被动地位。

专家分析了全国非典疫情传播链

。在武汉疫情初期，仍有与当年相似的因素影响疫情的发展。除了病毒确实具有威胁性这一事实之外，最初应对措施的滞后所带来的一系列连锁反应导致错过了控制疫情蔓延的最佳窗口期，导致各方都来救援并在各地失去流通的被动局面。

被认为是公共卫生系统的第一道防疫线。为什么它会在武汉的这场“战争流行病”中再次倒下？

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深化“医学”与“健康”的裂痕

要考察任何改革的得失，都必须从特定的时空背景中寻找参照。随着国家疾病控制和预防体系的重组接近完成，这与卫生系统的另一个重大事件——新医改战车的轰然启动不谋而合。

是2006年酝酿、2009年启动的“新医改”。核心是解决基本医疗服务的公平性问题。其中，政府在资金筹集和分配中起主导作用。

是公共医疗最根本的矛盾，是医疗卫生资源的有限性和公共医疗卫生需求的无限性。这涉及到在投资和分配资源时，不能全面照顾这些资源，必须有重点地分阶段投资。

是一个可量化的绩效指标，用于衡量各级政府已经花费了多少钱以及已经治疗了多少患者。大量资金优先用于中段的治疗环节，确保患病患者能够解决医疗问题，这是体现改革效果的最有效措施。另一方面，上游预防工作做得越好，就越和平——很难量化评估的有效性，公共卫生和疾病控制系统将再次成为一个被忽视的角色。从2014-2019年的五年投资可以看出

的问题2014年，国家“公共卫生专项基金”的项目拨款为5.29亿英镑，但到2019年，预算降至4.5亿英镑，同比下降14.9%相反，2014年对公立医院的财政拨款为36.19亿元，到2019年，预算将增加到50.23亿元，同比增长38.8%。

另一个数据是，在2014-2019年的五年中，公立医院的总数减少了1，364家，而疾病控制和预防中心的数量几乎保持不变。换句话说，该基金将继续为中国3000多个疾病控制机构提供资金。然而，随着各系统人员待遇的普遍提高，分配给每个机构的预算是显而易见的。

在这一轮跌宕起伏的背后,“医疗”和“健康”系统之间的裂痕再次被放大

措施带来的另一个矛盾是，“坐在大厅里行医”医院的实际情况是，人们生病了，没有预防就不能治疗——这是一个被动的、断裂的医疗服务链。对国家来说，临床治疗投入越多，资源消耗越快，这也导致医疗费用的异常无序增长，可花的钱越来越少。

,“中段灭火，越打越猛”的投资方式，间接导致了对公共医疗卫生教育的忽视，而恰恰相反，是医疗病人数量的急剧增加。根据国家卫生委员会2019年的公共预算，全年只有700万元用于公共卫生宣传。对于一个拥有14亿人口的大国来说，这是一个几乎无法想象的数字。

这造成了阻碍医疗改革的新的恶性循环——高质量的医生和医疗资源集中在大型公立医院，公众缺乏医疗卫生疾病的基本知识，头痛和感冒都挤在大型医院里。在武汉肺炎的早期，发热病人涌向谢赫、同济等一流医院，造成医疗资源的严重流失，不仅延误了自己的医疗救治，而且大大增加了交叉感染的风险，这是这种不良后果的直接表现

3A医院过度拥挤的门诊(图片来源:北京新闻网)< br>

另一方面，资源配置的不平衡导致人才自然流向“高位”对于一些“雄心勃勃和有能力”的医学人才来说，公共卫生系统已经成为一个没有未来的地方。

其次，自2018年以来，疾病预防控制机构的治疗开始按照“参与式公共机构”试点进行改革，但收效甚微。自非典以来，原有的营利性收费项目逐渐取消，市场化的投资和运营已经退出。尽管公益和服务的色彩更加浓厚，但资金的缺乏也直接降低了员工的整体收入。失去奋斗动力的一线人员花费大量时间处理国家分配的各种目标和任务。

也是一个公共机构。在享受国家资助的同时，公立医院继续开展不值得失去的“创收项目”。另一方面，在“回归公益服务”的行政命令下，疾病预防控制中心只能节衣缩食，在整个卫生系统中逐渐被削弱和边缘化。

2年6月019日，曾光教授在国务院发展研究中心召开的中国医疗改革十年研讨会上尖锐指出，疾病控制系统中流动的心脏和加速的人才流失的现状是

。“在过去的三年里，仅国家疾病预防控制中心就失去了多达100名中青年干部，一些地方疾病预防控制机构的人才流失可能会更加严重。”“

与人才流失密切相关，人才流失是体制内人才评价标准的混乱，科研导向和实践导向的混乱——各级公共卫生机构优秀人才的分级、晋升和选拔都需要科研成果，人员的选拔只取决于学历和职称。事实上，许多市县两级的公共卫生机构根本不具备进行科学研究的条件，也不需要进行科学研究。与逐渐提高学历要求的医院相比，

在整个卫生系统中是一个低门槛的“铁饭碗”。这也导致了系统中所谓的“空间占用损伤”的形成，该系统由全国各地公共卫生团队中的大量非专业人员和同事组成。

199医学教育的精英主义也使整个卫生系统充满了盲目招贤纳士的风气医学博士到处飞，有一点能力的人不愿意去疾病控制和预防中心，更不愿意从事基层工作——这场遏制病毒的全国联合防御战也直接暴露了许多基层疾病控制和预防人员，包括卫生管理人员缺乏专业精神。

以上各种客观现象的叠加，形成了新医改中这一对纠结的矛盾共同体。然而，我们不能忘记一个重要的主观因素——近年来人们对传染病防治的认识不够。

随着现代人生活水平的提高、生活方式的改变和生活节奏的加快，公共卫生的重点已逐渐转移到慢性病的预防和控制上，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺病)、癌症等非传染性疾病的预防。然而，对于突发性和区域性传染病的预防和控制，人们似乎已经从意识深处放松了警惕。只要回答这句话:

“只有当危机来临时，人们才会想到它的重要性。”“

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《百年大计》

最近，黄发表了一篇专题文章，提出在疫情形势下改革我国公共卫生防疫体系文章认为，从整个社会治理的角度来看，我国各城市还缺乏一套完善的公共卫生体系、传染病预防体系和重症监护病房严重隔离资源管理体系。他指出:

“建立预防性公共卫生和防疫体系是一项长期计划，具有长期投资效益。”“

从社会经济发展的总体水平来看，我们需要重新梳理公共卫生体系建设的定位和价值，而从卫生体系内部来看，我们需要首先解决“弥合裂痕”的问题近年来，来自

199个世界卫生组织国家的专家提出了“弥合鸿沟”的战略口号。

这不是中国特色的难题在西方国家，早在20世纪70年代就开始探索“弥合裂痕”的话题。洛克菲勒基金会卫生部前主任卡尔·怀特在他1991年的著作《弥合裂痕——流行病学、医学和公共卫生》中也提到了这一努力在早期遭遇的尴尬:

1。成本上涨

2。资源配置不当

3。医疗领域人员分布极不均匀

4。将技术进步误解为科学进步

...

指出，这些在发达国家日益严重的现象在发展中国家更加混乱。同时，作者还提出了自己的观点:

“最理想的公共卫生服务是各种学术机构、管理机构和卫生保健工作者在管理和分配方面的有机结合，以基于流行病学的信息系统为基础。”

哈佛大学公共卫生博士和北京大学公共卫生学院教授伊宁最近指出，“流行病”和“疾病”是完全不同的概念疫情防控需要全面系统的思考。在传染病防治中，

比“治疗”更具战术性。公共卫生和“疾病预防和控制”是战略层面的制度保障。

在武汉发生了这场“战争瘟疫”之后，也许我们需要认真思考如何使医疗改革不仅成为片面的“医院改革”或“医疗改革”，而且真正成为保障人民生命健康的“重大卫生改革”。除了资金和资源的平衡投入，

还优化了人才结构，完善了整体机制。

公共卫生管理是高度专业化的，但它远远超出了纯医学的范围。除了医疗和科研系统外，它还与公共管理、应急保护、文化教育、体育、舆论宣传、街道社区、卫生和城市建设等几个社会治理子系统有着广泛的联系。

在全国防疫运动中，两位具有公共卫生专业经验的省级官员备受关注:

是四川省省长李因，曾在苏联学习卫生经济和卫生管理，长期在国家卫生计生委负责公共卫生应急指挥。《四川防疫部署》曾作为防疫“教科书”被网民热烈讨论。

另一位是王贺胜，他刚刚被国家卫生和健康委员会任命为湖北省委常委。他毕业于天津医学院卫生系，在卫生系统管理方面也有丰富的经验。

的另一个现象是，由于无效的防疫措施而被追究责任或解雇的大多数卫生系统官员没有医疗或卫生管理专业背景。这也反映了先锋派卫生系统专业管理人才的严重短缺，以及管理职位的人才选拔问题。

与一些临床和学术领域的专家人才相比，公共卫生领域的人才往往有自己的优势——他们的知识范围更广，更适合在某些特定领域担任管理角色。

“弥合裂痕”引发了专业队伍建设的思考:如何从教育改革入手，培养多层次、复合型、应用型人才，而不仅仅是实验室专家在组织内部，将实施分级、分类和分级的评估系统，以确保最合理地分配人力资源。

在机制保障方面赋予专业疾病控制机构充分的权力，简化行政审批，完善立法，完善重大突发传染病联动应对机制，建立危机应对常设团队。

在健康教育方面，要加强全民健康教育和疾病科普，转变“预防为主，预防结合”的观念。

事实上，上述建议和措施在近年来各种公共卫生专家的意见和建议中已被一一提及。一些地区也部分实施了试点改革。然而，从全国范围来看，缺乏自上而下的基本动力仍然是总体改革进展缓慢的最重要原因。

人们总是很容易忘记伤疤和痛苦，就像这次他们又一次在游戏中偶遇一样。

5

世界上没有病毒。如果

是无法预测的，那么像非典和“新皇冠”这样的病毒下一次会在何时何地再次袭击我们

我们不能假设，如果没有这场灾难，我们仍然幸运地继续着野生动物的暴食

失去的生命是无法挽回的，但危机继续推动我们前进。

人类工业化进程导致的生态失衡和生活方式的改变，导致新的传染病频繁发生，许多曾经被征服的古老疾病正在卷土重来。

中国前所未有的人口基数、加速的城市化进程以及随着经济活动和交通运输的发展而大大增加的人口流动性为传染病的爆发埋下了伏笔。

动荡的世界和基因技术的发展使生物危机的潘多拉魔盒打开只是时间问题。

我们不能把战胜危机的所有希望都寄托在政府的应急政策上，寄托在医务人员的牺牲和救援上，寄托在各行各业的目标一致上。我们不能等到病毒袭击我们的城市和我们的日常生活，才以血肉之躯构筑最后一道防线。

世界没有如果，也不会因为灾难而重启。反思灾难是因为我们的生命只有一次，而这一次生命实际上非常脆弱。

毕竟，我们为更健康的生活创造了更好的生活。

参考文献:

[1]黄建始的“从非典危机看中国应建立什么样的公共危机应对体系”，2003

[2]陈日华的“19世纪英国城市卫生改革”，2007

[3]江安哲的“查德威克与近代英国公共卫生立法与改革”，2005

[4]陈健儿，“中国的回顾与展望” “疫情下公共卫生的回顾与思考”，2020

[7]曾光，黄建始，张胜年“中国公共卫生”，2009

[8]中国学者，杨宇“李立明的“大卫生观”，2016

[9]中国疾病控制中心主任第一次年会，李立明“中国公共卫生领域热点问题回顾”，2002

[10] 迎接挑战——论全面实施以人为本的健康中国战略，“2019

12]黄，“疫情下中国公共卫生防疫体系改革的建议”，2020

13]美]卡尔·怀特，张孔来等译《弥合鸿沟——流行病学，医学与公共卫生》，1995