新冠肺炎流行病学调查表_首例新冠肺炎病理解剖结果

简介

这是世界上第一个有记载的新加冕肺炎死亡患者的病理解剖我们期望通过进一步的病理解剖来揭示患者肺部的病理、病理生理学甚至免疫组化变化，从而进一步加深我们对疾病的认识，为治疗提供方向。同时，我们也感谢为人类医学进步做出贡献的捐助者。

2月17日，《柳叶刀》发表了解放军总医院第五医学中心(302医院)王辅生院士团队的病例报告。1月27日，该小组对一名新诊断为肺炎的死亡患者进行了病理解剖。这是世界上第一个有记录的新诊断肺炎死亡病人的病理解剖。根据报道结果，急性呼吸窘迫综合征的肺部表现为弥漫性肺泡损伤和透明质膜形成。肺部的整体病理表现与严重急性呼吸综合征和呼吸窘迫综合征相似流式细胞术可以发现淋巴细胞减少，但同时淋巴细胞也过度活化。此外，高度炎性的CCR4+ CCR6+ Th17细胞增加。这可以部分解释肺部严重的免疫损伤。病理解剖结果对疾病的认识和治疗具有重要意义。基于这些结果，我们可以为患有严重疾病的患者设计精确的治疗方案，例如使用针对Th17细胞激活的白介素-17抑制剂西古单抗等。我们期望通过进一步的病理解剖来揭示患者肺部的病理、病理生理学甚至免疫组化变化，从而进一步加深我们对疾病的认识，为治疗提供方向。同时，我们也感谢为人类医学进步做出贡献的捐助者。急性呼吸窘迫综合征相关的covid-19患者的病理变化与徐哲*、石勒*、王一进*、张继元、、、、、、戴长卿、白婷婷、高劲文、宋鹏霞、董京辉、赵敬民、王福生

自2019年12月下旬以来，一种新型冠状病毒病(COVID-19；此前被称为2019-nCoV)，该疾病已蔓延至全球26个国家。一般来说，COVID-19是一种急性自限性疾病，但它也可能是致命的，病死率约为2%重症患者可能死于弥漫性肺泡损伤和进行性呼吸衰竭截至2月15日，已报告66，580例确诊病例和1，524例死亡。然而，由于尸检或活组织检查几乎是不可能的，到目前为止还没有关于这种疾病的病理变化的报道。在这里，我们通过尸检获得的活检标本来研究死于严重非典型肺炎冠状病毒2型感染的患者的病理特征。这项研究符合中国国家卫生委员会发布的条例和赫尔辛基宣言。我们的发现将有助于理解COVID-19的发病机制并改进该疾病的临床策略。

2年1月21日020，一名50岁男子因发热、发冷、咳嗽、疲劳和气短等症状被送往发热门诊他报告了他1月8日至12日在武汉的旅行经历，1月14日(他生病的第一天)，他出现了轻度寒战和干咳的第一个症状。然而，病人一直工作到1月21日去医院(图1)患者接受了胸片检查，并在医院采集了咽拭子。胸片显示有多个双肺补片(附录p2)1月22日(发病第9天)，北京市疾病预防控制中心(疾控中心)通过qRT-聚合酶链反应检测确认患者为COVID-19。

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他被立即转移到隔离病房，并通过氧气支持面罩提供氧气。干扰素α-2b(雾化吸入500万单位，bid)和洛匹那韦/利托那韦(500毫克，bid。和莫西沙星(0.4g，qd。i.v.gtt)以防止继发感染。鉴于其严重的呼吸急促和低氧血症，甲基强的松龙(80毫克，bid。我诉GTT)是为了减轻肺部炎症。实验室测试结果列于附录(p4)接受药物治疗后，患者的体温从39.0℃降至36.4℃发病第12天，胸片显示患者双肺进行性浸润影和广泛网状密度增强影。因为病人患有幽闭恐怖症，他多次拒绝在重症监护室使用呼吸机。因此，他接受了高流量鼻导管吸氧(HFNC)，氧浓度为60%，流速为40 L/min发病第13天，患者的症状没有改善，但血氧饱和度保持在95%以上发病第14天下午，低氧血症和气短加重尽管HFNC被接受(氧浓度为100%，流速为40 L/min)，但血氧饱和度仍降至60%，患者出现心脏骤停。我们立即进行了有创通气、胸部按压和肾上腺素注射。不幸的是，复苏失败了。患者于北京时间1月27日18:31被宣布死亡。组织样本取自患者的肺、肝和心脏组织。组织学检查显示双侧弥漫性肺泡损伤伴有细胞纤维的粘液性渗出(图2A，b)右肺组织出现明显的肺泡上皮脱离和透明质膜形成，提示急性呼吸窘迫综合征(ARDS；图2A)左肺组织显示肺水肿和透明质膜形成，提示早期急性呼吸窘迫综合征(图2B)在两个肺中都可以看到以淋巴细胞为主的单核细胞的炎性浸润。肺泡腔内可见多核巨细胞和非典型肺泡扩大细胞，其中非典型肺泡扩大细胞有较大的细胞核、两亲性胞质颗粒和明显的核仁，呈病毒细胞病变样改变。未发现明显的核内或细胞质病毒包涵体。COVID-19的病理特征与SARS和MERS冠状病毒感染非常相似。此外，具有COVID-19的患者的肝活检标本显示在肝小叶入口区域中的中度微血管脂肪变性和轻度活动性炎症(图2C)，表明该损伤可能是由非典-CoV-2感染或药物诱导的肝损伤引起的。心肌间质中有少量单核细胞的炎性浸润，但没有其他心肌实质损伤(图2D)

使用外周血进行流式细胞术分析我们发现外周血中CD4+和CD8+细胞的数量大大减少，但它们的状态是过度激活的，这由高的双阳性率(CD4 3.47%)和CD38(CD8 39.4%)所证实此外，CD4+T细胞中具有高促炎作用的CCR4+ CCR6+ Th17细胞增加(附录p3)此外，发现CD8+T细胞具有高浓度的细胞毒性颗粒，其中31.6%穿孔素阳性，64.2%颗粒溶素阳性，30.5%颗粒溶素和穿孔素均阳性(附录p3)我们的结果表明，Th17的增加所表现出的T细胞的过度活化和CD8+T细胞的高细胞毒性可以部分地解释患者的严重免疫损伤。

6-胸片显示肺炎进展迅速，肺部之间略有差异。此外，肝组织显示中度微血管脂肪变性和轻度小叶活动性炎症，但没有明确的证据支持非典型肺炎-CoV-2病毒感染或药物性肝损伤。在心脏组织中没有发现明显的组织学变化，表明SARS-CoV-2感染可能不会直接损害心脏。虽然糖皮质激素不推荐用于常规治疗非典型肺炎-CoV-2肺炎，但根据患者病理解剖中肺水肿和透明质膜形成的病理表现，重症患者应考虑及时、适当使用糖皮质激素和呼吸机支持，以防止急性呼吸窘迫综合征的进展。淋巴细胞衰竭是COVID-19患者的常见特征，可能是与疾病严重程度和死亡率相关的关键因素。这位严重COVID-19患者的临床和病理结果不仅有助于确定该患者的死亡原因，而且还提供了对由SARS-CoV-2引起的肺炎的发病机制的新见解，这可以帮助临床医生为类似的严重患者提供更合适的治疗策略以降低死亡率。通讯员:中国科学院院士，王辅生解放军总医院第五医学中心(302医院)传染病诊疗研究中心主任、解放军传染病研究所所长、解放军艾滋病与肝病重点实验室主任、三级专业技术专家新型冠状病毒联合防御和联合控制机制科研小组成员

8-发布日期:2020年2月17日DOI:HTTPS://DOI.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

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