腹部体格检查_八旬老太腹痛难忍，1小时后就上了手术台，罪魁祸首到底是谁

急腹症是一种急症，早期诊断往往比较困难。同一种疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病也可以表现为类似的腹痛。急腹症对经常遭受剧烈疼痛的病人来说更为痛苦。这个病人更特别。这是什么病？

1急腹症患者在午夜

寒冷的冬季，寒流袭来，患者的迎面而来的力量是不可阻挡的，病房显得如此拥挤，在夜深人静的时候，桌面上的时钟滴答作响，病房里不时响起心电监护仪的警报声

时间一个接一个流逝，新的一天即将来临。正如《论语》所说:“子曰川:死者如是，他昼夜不舍。”这时，我正躺在电脑上分析枯燥的临床数据。我的身体和精神都有点累，我的大脑有点失控。在健康教育中，我们总是强调工作和休息的结合，不熬夜。然而，随着医学的发展，有许多人认识到了真理，却很少有人实践它。在许多情况下，事情总是违背他们的意愿。

我正沉浸在自己的思绪中，突然走廊里传来痛苦的呻吟声。与此同时，我听到了梅小虎清脆的声音:“快！来了一个急腹症患者！”在这个时候，病人通常对新来的人不“友好”。看来他们今晚又要受苦了！

我寻找声音，看到一个小的老年女性病人在她的家人陪同下，带着痛苦的表情坐在轮椅上被推进护士站，用双手捂着她的小腹，诉说剧烈的疼痛，她的左小腹和大腿内侧发麻。另一名家庭成员持有腹部CT、正常心电图报告和急诊科医生签发的“腹部疼痛等待调查”入院证明。

急腹症患者半夜三更，陷阱无数，必须擦亮眼睛，留个心眼，绷紧神经这时，我不敢怠慢。我开始收集病史、体检和疾病评估，12分:

分。这是一位84岁的女性病人，她以前身体一直很好。这一次，她因左下腹部突然胀痛住院12小时，表现为持续疼痛，程度严重，并伴有恶心和呕吐、肛门停止排便和排气、不尿频、尿急、尿痛和不发烧。我在当地医院检查了腹部CT，发现“没有异常”。经过对症治疗后，症状没有改善。< br>

入院体检:体温正常，血压100/60 mmHg，全身皮肤及巩膜无黄色色斑，心肺无阳性体征，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，肠鸣音高，左腹股沟区表皮无红肿，明显压痛，无反跳痛，无肿块

需调查的此类腹痛患者:老年妇女+急性左下腹痛+左侧腹股沟区压痛+肠梗阻。首先，我想到外科急腹症——腹外疝，其中斜疝是最常见的腹外疝，其发病率占腹外疝总数的90%或腹股沟疝的95%

。图1 CT显示肠道

嵌入在左闭孔外肌和耻骨肌之间。到目前为止，病人的诊断是明确的，而且先前的判断没有错。患者立即被送往普通外科进行剖腹手术术中所见腹直肌萎缩，腹膜无力，易撕裂，回肠疝距回盲部约80 cm进入左闭孔，近端肠管扩张，无撕裂，操作满意。嵌顿的肠道颜色红润，蠕动正常。左侧闭孔有一根直径约1.5厘米、深约3厘米的盲管，闭孔修复按计划进行。左内环开口松动，可以容纳一个手指。没有肠管、网膜等的嵌顿。

例患者恢复良好，术后1周出院。经过半个月的随访，切口愈合良好，无不适症状。

2闭孔疝De Ronsil是一种罕见的临床闭孔疝，于1724年首次描述为闭孔疝，是指从髋骨闭孔向股三角区(由腹股沟韧带、长收肌内缘和缝匠肌组成)突出的腹部脏器形成的腹外疝闭孔被坐骨和耻骨包围，神经和血管通过的通道是闭孔管。在闭孔疝的情况下，疝块应出现在股三角内上角的深层和闭孔管外口的前方。有时，疝块穿过闭孔肌外肌的纤维束。图2是闭孔疝的示意图。闭孔疝在临床上相对罕见。其临床表现不典型。早期诊断困难，容易漏诊或误诊。原因是闭孔疝的疝块位于较深的位置，并且通常难以通过身体特征图像来检测。延迟诊断的患者通常需要坏死性肠切除，死亡率高[7]闭孔疝的主要临床表现是肠嵌顿引起的机械性肠梗阻，常表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气和排便停止等。文献[8]显示，超过70%的患者表现出急性肠梗阻。有时疝的内容物是小肠壁，这很容易显示间歇性肠梗阻的症状，所以仔细询问病史是非常重要的。二是闭孔神经刺激症状，主要与疝气阻滞压迫闭孔神经有关。其特征性体征为Howship-Romberg征，表现为腹股沟区和股内侧疼痛、麻木或感觉异常，可辐射至膝关节。疝气插入可以立即采取刀状疼痛的形式。咳嗽、伸腿和外旋时，症状加重，弯曲、内收和髋关节内旋时疼痛可减轻。此征是闭孔疝的一种特殊表现，但文献报道的阳性率差异很大，低率仅为15%左右，高率高达80%，平均为50%，这与不认真收集病史或患者主观疏忽有关。该患者在外科会诊时也有这种表现，但无法确定。其他一些病人，虽然是阳性，但被误认为是神经痛或类风湿性关节炎，应该在临床上提出警告。1983年，库比洛首次报道了闭孔疝的CT诊断。从那时起，CT已被临床用于辅助诊断。CT是诊断闭孔疝的主要方法，具有较高的价值，其诊断准确率和特异性可达78% ~ 100% [9]闭孔疝的典型CT表现是在耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的中上束之间或闭孔内肌和闭孔外肌之间可见低密度软组织影，近端肠管有[征10]然而，有时影像学和术中发现是不一致的，只有剖腹手术才能做出最准确的诊断[11]一旦发现闭孔疝，应尽快进行手术探查，经腹手术是一种理想的方法。当难以回到嵌顿的肠道时，应切开股三角区，疝内容物应自下而上推入腹腔。坏死性肠管应尽可能一期切除吻合。松动的闭孔应缝合修复。对于合格的单元，腹腔镜探查是可行的，并且进行腹腔镜经腹腹膜前疝修补或腹膜内修补。最近的文献[12-14]表明，腹腔镜修补是有效和可行的治疗嵌顿闭孔疝。总之，闭孔疝在人群中发病率相对较低，但它是肠梗阻的重要原因之一。由于缺乏特异性表现，容易漏诊或误诊。早期诊断和及时手术治疗是改善患者预后的关键。因此，在临床上，对于患有消瘦、多胎妊娠和高龄的女性肠梗阻患者，尤其是过去患有间歇性不完全性肠梗阻和/或大腿疼痛的患者，应高度警惕闭孔疝的可能性。体检时不应忽视豪斯-龙伯格征。早期腹部和盆腔CT检查可以大大提高闭孔疝的诊断率。

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13。困难的诊断:一位88岁的妇女的绞窄性张力疝[。BMJ案例代表，2016年6月29.

14。选择性腹腔镜复位后修补可能是治疗嵌顿性闭孔疝的有效策略:病例报告。外科病例报告杂志。2017、2017 (9): RJX 180.

谢谢:感谢CT室医生张水贤、林对影片阅读的指导！

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