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指南与研究相结合，教授如何识别定植菌和病原菌。
首先，让我们考虑一些问题
呼吸道标本病原学培养阳性是定植还是感染？
临床提示感染，如何重复病原学培养阴性？
感染，病原学上培养阳性，但治疗无效，如何分析？
治疗好转，再次发热，病原学无变化，如何处理？
病人一直发烧，一定是感染了吗？
这些疑问回到了最终如何判断定殖菌和病原菌，如何区别定殖和病原性。
9月6日，在湖北武汉召开的2019年中华医学会呼吸病年级次会和第20届全国呼吸病学学术会议上，来自北京大学第三医院的贺蓑教授结合指南和研究，告诉我们如何以临床思维识别定殖菌和病原菌
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看准则怎样区分定植和感染？
我国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南
对于VAP患者，通过气管导管吸收分泌物涂膜阳性和培养一致性检测是中等强度，对VAP病原学诊断有一定参考价值，作为早期经验抗感染治疗依据的分泌物涂膜阴性对排除VAP具有参考价值。
机械通气患者的呼吸道和人工呼吸道容易固定不动杆菌属、假单胞菌属、念珠菌等病原菌，培养这些微生物时需要鉴别。 综合评价以下三个方面，提出包括宿主状况、细菌因子、抗菌药物因子。
如果没有肺炎相关的临床表现和实验室依据，从气道分泌物中检测病原菌很可能是定植和污染。 血液培养对早期明确诊断、瞄准目的选择抗菌药物具有重要意义，但血液培养阳性也不能判定细菌来源于肺内，来源于肺部的菌血症仅为10%-37%。
胸腔积液培养:阳性有助于明确病原学，标本在胸腔穿刺术或首次置入时，如果直接从置入的胸管中提取，应慎重解读其结果，注意污染的可能性。
贺蓑教授强调，对临床医生来说，判断定植和感染需要特别关注以下几点
涂膜与培养结果具有一致性，考虑感染
最容易鉴别的定植病原菌主要是不动杆菌属、假单胞菌属、假单胞菌等，并非所有的细菌和真菌都需要鉴别
综合评价三方面后，判定宿主状况、细菌因子、抗菌药物
没有肺炎相关的临床表现和实验室依据，气道分泌物很可能检测出病原菌。
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临床病例会告诉你判断
71岁女性，因“咳痰伴发热4 d，伴呼吸困难1 d”入院，血常规提示:白细胞4.6X109/L，中性粒细胞率76%，胸部CT提示:双肺呈弥漫性变化，可见磨光玻璃影和实变影，伴I型呼吸衰竭，气管插管呼吸器辅助呼吸，患者既往史提示:半年前出现“克隆病”
图1 :胸部CT
图2 :胸部CT
入院后完善检查，据报告
支气管肺泡灌洗PC镜检查，巨细胞病毒DNA，细菌培养，血巨细胞病毒DNA。
每日口服磺胺甲恶唑4片，每日静脉滴注更昔洛韦250 mg，每日静脉滴注甲泼尼龙40 mg，每日静脉滴注2次。
治疗1周后患者体温完全正常，呼吸困难明显好转，行拔管。
1周后再次出现发热，体温39C°，伴咳嗽、痰增多，痰黄白，量较前增加，呼吸困难加重。 血常规: WBC 13.5X109/L，N% 85%降钙素原升高明显，胸片示右肺多发斑块影较前加重。
给予头孢哌酮/舒巴坦3 g q6h联合米诺环素治疗，4 d后体温恢复正常，症状缓解。
痰培养结果表明:
鲍曼不动杆菌4
的双曲馀弦值。
综合以上证据认为是鲍曼不动杆菌感染。
图3 :痰培养结果
治疗14天后，患者病情平稳。 停止抗菌药物治疗，探讨痰培养提示鲍曼不动杆菌2。 结合患者的临床表现，我们认为此时鲍曼不动杆菌不是感染，而是定植。
那么，临床上什么时候考虑感染，什么情况下考虑定植呢？贺蓑教授强调不能忽视患者的临床症状
，
诊断应与临床相结合。 患者常见发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰症状，伴有痰性状、痰量、氧结合、影像学、血白细胞数和分类等变化
的双曲馀弦值。 临床指标最不特异，但最重要。
3
病原学检查当然很重要，但不要太依赖
2018中国HAP/CAP指南指出了病原学的诊断标准
根据临床诊断，满足以下任一条件，均可作为鉴定病原菌的依据
用合格的下呼吸道分泌物、支气管镜防污刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液培养病原菌，与临床表现一致。
肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检发现真菌，有组织损伤证据。
非典型病原体或病毒血清IgM抗体在阴转阳或急性期和恢复期血清特异性IgG抗体滴度变化4倍或4倍以上。 呼吸道病毒流行期间，有流行病学接触史，呼吸道分泌物为病毒抗原、核酸检查或病毒培养阳性。
痰涂片的作用——涂片与培养结果一致，支持感染。 例如
临床诊断VAP患者痰涂片:可见革兰阴性球菌
最终痰培养证明是鲍曼不动杆菌
呼吸道吸引物的涂层不支持HAP。 在得到培养结果之前，不建议经验性抗感染治疗。
图4 :鲍曼不动杆菌
痰涂片发现白细胞吞噬时:支持感染。
图5 :白细胞吞噬
临床上许多医生对培养定量半定量是否有差异，其答案是两者对治疗和预后影响不大。
以BALF定量培养为参考标准
气道吸收物定量培养诊断VAP的灵敏度高，特异度低的EA半定量培养的灵敏度和特异度低的EA不能代替BALF作为独立的微生物学指标来诊断VAP，但具有一定的临床参考价值。
某新英格兰医学杂志发表的研究从加拿大和美国的28名ICU引进了740例患者，实验组和对照组病死率、抗菌药物目标治疗、抗菌药物生存时间无显着差异，ICU滞留时间和住院时间无显着性差异，结果: BALF定量培养和EA非定量培养的诊断策略确定治疗:临床预后
总结:
涂膜虽然很重要，但实际应用是有限度的
半定量/定量对治疗和预后影响不大
对医院微生物室的技术水平要求很高
临床医师与微生物室需要紧密的沟通与合作
对标本的要求很高
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新的未来——生物标志物
根据2018中国HAP/VAP指南
感染标记问题
的双曲馀弦值。
为了提高治疗的成功率，等待c反应蛋白和PCT的结果，不应推迟早期经验性抗菌治疗的时机。 任何感染生物标志物都必须结合临床表现进行综合判断，其动态变化大于绝对值的参考价值。
建议:监测血浆PCT水平有助于VAP的诊断，指导抗菌药物的治疗过程。
表1 :动态监测pct可指导抗菌药物治疗―呼吸道感染患者pct水平的临床意义和处理建议
常见感染标志物有不同的特点和局限性
CRP变化缓慢，与感染严重程度的关联性小，多数炎症性疾病上升
白细胞介素-6的数据有限，结果有争议
可溶性髓系细胞不感染受体1的炎症性疾病也上升
液基细胞学是一种非特异性炎症标志物
数据有限的可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体对脓毒症的诊断价值很小。
在鉴别定植/感染方面，必须提及非培养快速诊断技术，对抗真菌治疗管理具有重要参考价值。
总结:如何判断定植和感染
新闻专家:北京大学第三医院贺蓑教授
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