我把产科最主要的工作总结为五项p工作
PPH公司
preecclampsia
Preterm birth
prenatal诊断程序
Problems associated with birth
其中产后出血较多见,产后出血常常是孕产妇死亡的重要原因。
因为产科本质上是Bloody Business,是“血淋淋”的科室。
产后出血处理存在问题
产后出血常见,处理不当也常见。 产后出血处理的主要问题
" TLTL、too little、too late,太少太晚了. "
“TMTS、too much、too soon太多,太早了”。
Too Late太晚了
发现太晚,处理太晚,人太晚,输血太晚,手术缝合子宫太晚,切除子宫太晚……
Too Little太少了
血容量补充过少,血液制品使用过少,凝血药使用过少,子宫收缩药使用过少,平时技术训练过少,模拟训练过少,多学科队合作急救训练过少……
TMTS太多了,太快了
剖宫产过多,瘢痕子宫过多,必要的干预过多,产科子宫切除过多,子宫切除过早……
PPH的原文是Postpartum Hemorrhage,因为担心产后出血导致孕产妇死亡,很多人胆越小产科子宫切除的指证越宽松。
产后出血使子宫切除的数量增加,切除的决定加快,结果从一个PPH变为另一个PPH
产后出血处理原则的“PROMPT”
关于产后出血的处理,我曾提出“PROMPT”和“五予PPAPS”两个原则
PROMPT
Predict预测:事前预测,事前准备是很重要的。
Recognize发现所有的病人都不放过。
Observe观察:出血超过警戒线时,应启动相应的机制,严密观察病情变化和实验室指标变化。
Manage处理:积极处理,大工长、铁匠短、产科延迟一步。
产后出血的处理要永远早一步,早一步预判,早一步准备,早一步处理。
PatientTransfer运输:产后出血的抢救原则是当地抢救,请专家小组现场抢救,不要轻易运输。
但处理不当,不要勉强支持,不要拖延,不要面子,处理不当就要转送上级医疗机构,事先联系和联系,妥善转送。
产后出血处理原则的“五前PPAPS”
预测、预防、预告、预案、预算、对应的英语是“ppaps”: predictionpreventionalarmprotocolsimulation。
预测
产科特点为VUCA,不稳定、不确定、复杂、模糊,产后出血的发生较难预测,但仍有很多规律。
应不断观察、总结和尝试,预测产后出血可能发生的时间、地点、方式和规律。
不管准确与否,先开始预测,一有预测,就能不断改进预测方法,提高预测的准确度。
有预测才能预防。
预防
有规则,有预测,可采取有效措施予以预防。
预防的对象可能是患者、医生和护士、时间和地点。
预防的目的是建立一个安全的网,该网足够大,网格足够小,安全,不能忽视可能引起严重产后出血的因素。
预防措施必须冗长。 为了预防5级地震,必须设计至少预防7级地震的防护措施。
预防可能会牺牲效率,1例重度产后出血,需要花费大量时间“三检七对”。
预防需要多层机构,单一防护措施容易透过。
警告
没有警告的监视系统不完整,不可靠。
必须设定很多警告点和警告值。 患者的出血量、检查报告书、安全品质的监视系统也需要警告系统。
到达临界点后,将启动提醒医生、患者、相关管理者注意的警告机制。
人性有弱点,人容易犯错误,人容易感到迟钝,所以必须设计警告机制,强制注意,启动相应的预案。
预算案
发生严重紧急产后出血,必须迅速应对,暂时要去找人,暂时想办法不安全,处理效果也不保障。
对产后出血,要制定各种相应的预案,对各种变化和演化要有不同的处理策略。
预案要系统、全面、有效,要事先制定,要有循证医学证据,要有较强的操作性,要与全院有高度一致的共识。
试演会
只有预案,没有演习,等于没有准备。
医生的训练分为知识、能力和行为三个不同的层次,光靠授课,光靠模具训练技术是不够的。
对于至今为止严重的病情,要进行模拟实训,进行多学科团队合作的模拟实训,模拟产后出血的实例。
Each and everyone counts是一次成功的彩排,每一个人、每一个团队都在模拟的情况下完成了非常好的救出。
严重的产后出血什么时候发生,无论发生在哪个医生,我们都要准备好战斗,能够马上来,战斗,关键时刻不要拆锁。
为了这1%的事故,我们要花99%的时间练习,改善,不断提高。
产后出血“五前”个案
应预测哪个孕妇产后出血风险大,对于风险大的孕妇,应转院给有急救能力的三级医院生产。
预防分娩过程中产后出血,如行子宫按摩,预防使用强力长期宫缩剂。
对于“危险性前置胎盘”,术前可考虑子宫动脉插管栓塞、预设腹主动脉球囊等措施,预防大出血的发生。
产后出血量达到一定程度时,应发出急救警报,召集高级医生,召集多学科队伍。
对于产后出血的大应急预案,应制定明确的应急预案和流程,平时需要开展多学科模拟训练。
不客气就近忧
对于产后出血,我们必须采用Proactive Measures,不能像每天这样被动地应对。
有必要掌握主动权,积极出击,在“五前”减少不良事件的发生。
产科临床和管理的最高水平和最高水平是惊人的急救,没有什么,孕妇太太是极普通的自己生了孩子。
医生好像什么也没做,其实医生们要做很多事来保障这种和平的状态。
许多风险可以通过“五前”来控制,“五前”的目标主要是两点
能够尽早发现风险和事故苗,及早处理,保证一切顺利。
做好准备,如果发生事故,整个团队都能迅速应对,有效处理,保证救援成功。
输血很重要
刘进语录
刘进语录:
血容量万万万岁:血容量最重要,没有血容量,很快就死了,当然能输血,不能输血,其他液体都好,来得快,血容量充足,血压稳定。
红细胞万岁:稳定血压,需要血氧,无红细胞,无血氧。
凝血功能千岁:短期内进口的比丢失的多,进口的比丢失的快,但要根本解决问题,必须停止血液循环,依赖各种凝血因子和纤维蛋白原。
环境长寿百岁:酸中毒不可,碱中毒不可,钾离子水平不可过高,钙离子水平不可过低。
段涛解读
河里有水
水里有鱼
防止点滴泄漏
排除污染
产后出血Bundle与模拟实训
From 7P to E
光看教科书,光看临床手册是不够的。
需要一系列临床指南、管理规范、急救流程、技术支持、药物配置和人员培训。 这是7 p:polityproceprocesproceproductionproductproceproductionproductprocedureprotocolpersonnel
执行执行
懂得很多道理,可能还没有度过这一生,想得到,想得到,不一定能做到,一个人能做的事不一定是谁都能做到的,单独能做的事不一定是团队做得好。
因此,我们需要模拟实训,是多学科团队的Simulation,模拟实训的原则是笨蛋练习,目标是笨蛋练习。
也就是说,你必须知道如何不动脑筋来救患者,不带头就能救所有的重症患者。
模拟实训就是完成From B to B&M,即从大脑到血液训练知识,锻炼肌肉,训练成本。
PS :这是一篇非常重要的文章,即使一个人看来产后出血少,伤害少,也有可能挽救更多的子宫和生命,请不要夸奖。 请转送