医院通过省医保_ 造假处方、虚开检查项目……医院骗医保基金1400万，该案已被诉！

医疗保险基金是大众诊察的“救命钱”，湖南省长沙市普济医院通过虚列诊察名单等手段骗取医疗保险基金1400万馀万元。 最近，记者从长沙市检察院了解到，该事件的刑事部分被法院起诉，有关医院也被有关部门取消了。

2018年6月，长沙市检察院在依法履行职责中，发现社部门和医疗保险部门存在不依法履行职责的情况。 因此，该院开始公益诉讼程序，通过全面调查，向长沙市人力资源和社会保障局(简称人社会局)和医疗保障局(简称市医疗保险局)提出起诉前检察的建议，建议全面履行医疗保险基金的监督责任。

长沙市检察院向市人社、医疗保险部门发送了检察建议

同时，我院与有关部门积极合作，开展了取缔保险诈骗的特殊行动。 截至2019年10月底，已完成市级350家协商医疗机构审计，处理228家协商医疗机构，直接回收医疗保险基金4700万元。 长沙市也被国家医疗保障局指定为全国医疗保障“基金监督方式革新试行城市”。

大众医疗保险金被吞没了

我国医疗保险制度自1998年开始逐步推行，近年来城乡居民医疗保险体系逐步建立。 根据现行的医疗保险制度，患者在医疗保险定点医疗机构就诊，个人负担的部分由个人资金和医院结算的医疗保险基金承担的部分由医院记账，与医疗保险部门结算。 在这个过程中，医院是医疗保险基金验证发行过程的重要环节，一些医疗机构为了非法利益，歪曲了医疗保险基金的头衔。

长沙市雨花区城南路普济医院成立于2011年3月，是长沙市医疗保险局的基本医疗保险协议医疗机构。 2013年5月，林某担任本院院长一职，为获取不正当利益，林某组织召开了医院中层干部会议，要求医生为具体患者制定两套处方，处方用于医疗保险清算，处方用于实际治疗， 结算医疗保险的处方药远远多于实际治疗处方药，教授医生对于增加住院治疗患者住院天数、打开检查项目、伪造药物等方法，达到了骗取国家医疗保险基金的目的。

2016年监察部门审计医疗保险基金时发现长沙普济医院医疗保险费用与实际经营规模不符，涉嫌欺骗药品骗取医疗保险基金。 2017年8月，公安机关收到案件线索后，设立特务班，逮捕有关人员使其恢复案件。 调查显示，长沙普济医院从2013年至2015年，不断骗取医疗保险基金，严重侵犯了国家利益和社会公共利益。

据负责检察官介绍，市医保局根据协议管理对长沙普济医院进行了5次现场监督检查，在检查中发现了很多问题，按照协议处罚。 但由于原有处罚机制、手段有限等原因，对非法医疗机构的处罚力度低，医院违法成本过低，该院敢于冒险，长期欺诈。

检察机关监督职务保护公共利益

长沙市检察院收到公益诉讼案件线索后，立即到医院现场验证，查阅普通医院病例文件、会计证明书、药品采购单、医生开具的执行处方等文件的有关部门责任清单和执法文件，逐步审查过去7年市级医疗保险基金执法文件。

调查显示，医保部门没有按照有关规定全面履行协商管理的法定职责，对长沙普济医院的重大违法行为没有采取有效处理措施。

为推动有关部门纠正违法、依法履行职责，2018年6月25日，长沙市检察院开始行政公益诉讼前程序，检察官向长沙市人社会局和医疗保险局提出检察建议，对功能部门采取有效措施回收欺诈医疗保险基金，对医疗保险基金进行行行政监督管理和经营监督责任 长沙市人社会局和医疗保险局根据检察建议，对该市医疗保障领域的欺诈行为进行了全面分析，调查了事件的根本原因，完善了相应的监督管理机制，组织力量严厉打击了医疗机构违约、违约行为。 同时，检察机关与各有关机构合作直接回收医疗保险基金700多万元，敦促城市公安局回收涉嫌医疗诈骗的长沙医学院附属医院有关机构和人员回收医疗保险基金3000多万元。

长沙市医保局负责人接受了记者的采访，谈到“检察机关的参加，不仅解决了我们单一部门的执法界限，还加强了执法基础，拓展了执法方法。”

建立联合监督机制形成监督力量

“此次医疗保险基金公益诉讼事件的成功，不仅要回收被欺诈的医疗保险基金，打击欺诈行为，还要探索医疗保险基金的共同监督体制。” 事务检察官向记者介绍，该机制为检察、人民公社、医疗保险、公安、民政等部门提供了信息共享、协同执法的高效平台，长沙在市级医疗保险监督管理领域形成监督管理合作，提高了监督管理质量。

2019年6月，为进一步促进长沙医疗保险基金监督，长沙市检察院利用联合监督机构，与医疗保险、公安、民政等部门合作监督全市17万多名特殊病种医疗保险实施情况，发现全市特殊病种医疗保险享受者中有本人死亡，但有关医疗保险待遇及时终止

目前，长沙二级检察机关正在督促有关部门进行调查验证，处理欺诈、医疗保险待遇等行为，依法保护人民大众诊察的钱包。