医疗保险_ 揭秘：医保疾病诊断/手术操作编码"制定标准"始末

简伟研，卢铭，陈明雯北京大学医学院

李宪北京市红十字会急救中心

陈剑铭北京大学第三医院

李庆红，焦建军中日友好医院

疾病诊断和手术操作分类是医疗保险病种管理相关工作的重要工具。 为了制定科学、合理的分类和代码标准。 工作队分四个阶段推进医疗保险代码标准的制定。 详细地说，据有经验的人说，医疗保险代码诞生记载的“疾病诊断和手术操作”

经过前期充分调查和专家访谈，多版本融合实现疾病诊断代码统一的途径逐渐明确。 按照国际疾病分类和编码的原理和通则，课题组组织了当前主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的开发人员，共同开展了“医疗保障疾病诊断分类和编码”和“医疗保障手术操作分类和编码”的起草工作。

基本原则和编制依据

疾病诊断和手术操作编码标准是病种管理最核心的信息基础。 根据疾病诊断和手术操作编码的特点，符合当前医疗保险业务的实际需要，疾病诊断和手术操作编码标准遵循“科学性、适用性、公允性”原则。

科学性:严格遵守疾病分类学的原理和核心规律，疾病和手术分类不容置疑

适用性:可满足全国各统一地区医疗保险管理的使用需要，包容性强，分类结构完善

公允性:充分吸收不同版本的优势，广泛征求各方面的意见，充分尊重行业整体的共识。

根据上述原则，目前各统一地区的医疗保险业务将同时考虑国际疾病分类―医疗保险疾病诊断代码为ICD-10、手术操作代码为ICD-9-CM3——这两个代码体系派生的版本，最终以ICD为框架开发“医疗保障疾病诊断分类和代码”和“医疗保障手术操作分类和代码”

但是，各统一地区在实际应用ICD-10和ICD-9-CM3时，根据地区实际情况导出了多个不同的版本。 对此，在医疗保险版代码制定过程中坚持“最大公约数”原则，具体包括三个方面的战略

一个是追溯到各个版本的“源”，使各个派生版本根本上密切相关

二是以WHO-ICD-10和美国ICD-9-CM3的最新更新版为分类框架，引入了世界上新出现的疾病和手术类型，与垄断面具有较高的包容性

第三，通过预先达成协议并重新融合的途径，实现各版本在项目层面的统一，在业界得到广泛认可，为实际应用排除障碍。

制作方法和程序

1

整合分类框架

《医疗保障疾病诊断分类和编码》以世界卫生组织ICD-10最新更新版为分类框架。 WHO-ICD-10引入了世界上新出现的疾病类型，比国内现行版本ICD-10有更多的亚目和类目，具有较强的包容性。

表1 .国内现行的5个ICD-10版本vs世界卫生组织2016年更新版ICD-10

“医疗保障手术操作分类和代码”是美国最近更新的，以世界卫生组织认可的ICD-9-CM3的项目和细目为分类框架。 从表2可以看出，这个版本比国内现行的ICD-9-CM3有更多的目的和细目，包容性也很强。

表2 .国内现行的5个ICD-9-CM3版本vs美国2013更新版ICD-9-CM3

另一方面，国内各版本的ICD-10及ICD-9-CM3中，尽管很少的分类与国际版不同，也能够发现国内版本与国际版的差异分类的映射关系。 表3以北京版ICD-10的不同项目和WHO-ICD-10的映射为例，展示了该比较融合的过程。

表3北京版ICD-10差异亚目与WHO-ICD-10的亚目映射

2

项目融合

ICD-10与ICD-9-CM3项目的融合过程类似，可分为六个步骤

第一步是分析不同点的项目。 将每个编码版本的所有条目按项目进行比对，然后识别每个版本的差异条目。 然后，将各版本的不同项目分发给对应版本的开发者，委托开发者进行项目分析。

项目分析的内容包括不同项目的内容与国标版或临床版项目是否已经一致。 如果匹配，则使用哪个版本的条目表示；如果不匹配，则是否继续保留。

第二步是集中讨论和初步共识。 组织国内疾病诊断代码的权威专家、各版本的开发者和发表者举办研讨会。 每个版本的开发者都阐述了上述不同项目分析的结果和各自的主张。

集体研究形成的初步共识:哪些差异项目被保留，哪些项目被删除，哪些项目需要调整为表现形式。

第三步为每个版本的条目提供了第一次集成。 根据上述专家协议，将各版本的共通性项目和决定保留的不同项目归纳在一起，并列入规定的分类框架中，形成初步融合版本。

在步骤4中，我们将再次检查代码。 组织疾病诊断/手术操作代码的专家和临床专家，对初步融合版本的项目进行了再次逐项内涵核对和调查。 标记并删除重复的条目，然后对条目进行代码化。

在步骤5中，制定标准方案。 再调查后编码融合方案由专家审查，形成“医疗保障疾病诊断分类和代码”和“医疗保障手术操作分类和代码”。 对于过去专家讨论和审查中未能达成共识的问题，整理专家论证资料，供专家论证审定。

第六步，专家论证。 国家医疗保险局组织了全国级疾病诊断和手术操作代码专家，对“医疗保障疾病诊断分类和代码”和“医疗保障手术操作分类和代码”进行论证。 课题组根据专家论证的意见和建议再次修订草案，形成《医疗保障疾病诊断分类和代码》和《医疗保障手术操作分类和代码》，报告国家医疗保险局。

图1和图2显示了ICD-10和ICD-9-CM3项目融合的工作过程和生产。

图1 .融合当前ICD-10版本形成医疗保险版ICD-10的过程

具体过程共计125858个目前五个主要ICD-10版本，经初步调查后获得42548个目标。 经内涵比较获得共识项目数22159件、差异项目数17567件的专家同意后，进行各版本项目的初步融合，获得39460项再次内涵对照，调查重量，加上编码，补充得到《医疗保险疾病诊断分类和编码标准》的专家论证后，再次修订，最终 条目34889条。

图2 .融合当前ICD-9-CM3版本形成医疗保险版ICD-9-CM3的过程

具体过程统计目前五个主要ICD-9-CM3版本，共获得48856项，初步调查获得23031项。 经内涵比较获得共性项目数8931条、差异项目数5372条的专家同意后，进行各版本项目的初步融合，获得13720项目再次进行内涵对照，调查重量，编码，补充获得《医疗保险手术操作分类和编码标准》的专家论证后，再次修订， 最终形成了《医疗保险手术操作分类和代码标准》，分类为100条、亚目890条、细目3666条、项目13002条。

下一个工作方向

在疾病诊断手术操作代码的标准中，“制定标准”只是第一步，标准必须着地应用才能生命力。 的确，下一步的重点工作是推动这些标准在医疗保险业务和临床实践中的应用。

为此，国家医疗保险局已经建立了代码标准的动态维护队伍和软件平台。 另一方面，将新的代码标准立即编入国家医疗保险局的主页，以便于用户的搜索和检索，同时为了使各统一地区的用户进行编码界面的转换，新的编码和当前各编码版本之间的映射 这些推动医疗保险版疾病诊断/手术操作代码标准落地。

原题:融合多版本制定医疗保险疾病诊断和手术操作编码标准