医疗_ 干货丨急性肺栓塞诊疗要点，一文掌握

静脉血栓栓塞( VTE )在临床上表现为深静脉血栓( DVT )或肺栓塞，是仅次于急性心肌梗塞和脑卒中的世界第三大急性心血管综合征。

肺栓塞的年发病率为39~115/10万。 研究表明，肺栓塞年发病率呈上升趋势。 在中国，肺栓塞30天的死亡率约为4.9%~6.6%。 今年欧洲心脏病学会( ESC )最新肺栓塞管理指南的更新要点如下所示。

一.急性肺栓塞易患因素分级

1 .强烈的患病因素( OR>10 )

2 .中度易患因素( OR2~9)

3 .弱易患的因素( OR

2 .增加和更新指南的要点

1 .血流动力学不稳定与高危肺栓塞

血流动力学的不稳定性和高危肺栓塞的定义如下图所示。

2 .高危肺栓塞的诊断

准则更新了高危肺栓塞的诊断流程，如下图所示。

3 .无血流动力学障碍的肺栓塞诊断

指南更新了无血流动力学障碍的肺栓塞的诊断流程，如下图所示。

4 .修订后日内瓦肺栓塞的临床预测评价

修订指南后肺栓塞症的临床预测评价如下图所示。

3 .增加肺栓塞准则的建议

1 .肺栓塞的诊断

导游建议诊断肺栓塞，如下图所示。

2. D-二聚体检测

指南中添加了D-二聚体检查建议，如下图所示。

3 .肺动脉CT血管造影( CTPA )

增加了CTPA建议，如下图所示。

4 .通气和血流灌注比( V/Q )检查

增加了V/Q检查建议，如下图所示。

4 .增加准则危险评估建议

1 .危险评估

准则增加了肺栓塞危险评估的建议，如下图所示。

2 .肺栓塞严重指数( PESI )及其简化版sPESI评分

指南推荐PESI得分，如下图所示。

3 .基于早期死亡风险的肺栓塞层

准则增加了肺栓塞的早期死亡风险阶层，如下图所示。

5 .急性肺栓塞的风险调整治疗策略

肺栓塞是风险调整的治疗流程图。

(一)在准则中增加推荐治疗；

1 .肺栓塞急性期治疗的新建议

2 .高危肺栓塞急性期治疗的新建议

(二)急性期治疗

1 .血流动力学和呼吸支持

(一)氧气和通风；

(2)急性右室衰竭药物治疗

(3)机械循环支持和氧气结合、心脏停搏的高级生命支持；

· ECMO的使用与较高的并发症发生率有关，即使使用时间短。 目前，ECMO单独抗凝仍存在争议

如果心脏骤停可能是由急性肺栓塞引起的，请按照指南进行生命支援。 如果可能取得良好结果，应尽快治疗急性肺栓塞。

2 .开始抗凝固

(1)药物注射抗凝

临床肺栓塞概率高或中度患者应在等待诊断试验结果时开始抗凝治疗，通常皮下注射体重计算过的低分子肝素( LMWH )、磺内酯肝素或普通肝素。 lll期临床试验证实了非维生素k拮抗剂类口服抗凝药(新型口服抗凝药，NOAC )的非劣势效应(如大量阿比沙班7天或利比班3周)。

在肺栓塞治疗中，LMWH和磺内酯肝癸钠是首选抗凝药物，诱发大出血和血小板减少的风险低。

使用LMWH和磺内酯肝癸钠，通常不需要监测活化部分的凝血活酶时间( APTT )。 目前普通肝素的应用主要局限于明显血流动力学不稳定的患者和血流动力学不稳定的患者，这些患者需要再灌注治疗。 肝素也推荐给重症肾功能障碍和肥胖的患者。 肌酐清除率为15~30 ml/min的患者使用LMWH时，应采用适当剂量，剂量应用特异凝血酶原( APT )调节。

(2)NOAC

· NOAC可以在不监测实验室的情况下给予一定量。 与维生素k拮抗剂( VKA )相比，与其他药物并用时，相互作用较少。

与接受VKA治疗的患者相比，接受NOAC治疗的患者出血激烈的概率较低( RR0. 38，95 % ci0. 23~0.62 )。 与VKA相比，NOAC特别显着降低了颅内出血( RR0. 37，95 % ci0. 21~0.68 )和致死性出血风险( RR0. 36，95 % cl0. 15~0.87 )。

(3)VKA

VKA与肝素并用，INR连续2天使用至2.0~3.0。 华法林很年轻 3 .再灌注治疗

(1)系统溶栓

？ 与单纯肝素治疗相比，溶栓治疗更好地改善肺栓塞患者的肺梗阻、肺泡蛋白沉积症( PAP )和肺血管阻力( PVR )，改善右室舒张，在48小时内开始治疗，但对于发病后6~14天的患者溶栓治疗是有效的。 约8%的高危肺栓塞患者溶栓失败

高危肺栓塞患者(主要定义为心源性休克)溶栓试验荟萃分析，溶栓治疗死亡率和复发性肺栓塞明显下降。 严重出血率为9.9%，颅内出血率为1.7%。

(2)经皮导管治疗，外科手术取栓

经皮导管治疗临床资料少，适用于有溶栓失败或溶栓禁忌症的人

对于高危和部分危险的肺栓塞患者，无论心脏是否紧急停止，手术效果都很好

对于肺栓塞患者，手术治疗和溶栓一样安全，手术患者脑卒中风险低。

4 .多学科肺栓塞组

鼓励设立肺栓塞反应组( PERT )，PERT收集了不同学科的专家小组，如心脏病学、呼吸病学、血管病学、麻醉学/集中治疗、心胸外科和(介入)放射学。

5 .下腔静脉过滤器

使用下腔静脉滤器的目的是阻止静脉血栓进入肺循环。 目前使用的器材多数是经皮的，可以短期取出或长期放置。 适应证包括静脉栓塞和抗凝治疗的禁忌、有效抗凝治疗但肺栓塞复发、静脉栓塞高危患者的初步预防。

肺栓塞治疗的新指南被推荐。

6 .增加溶栓方案

准则增加了肺栓塞药物的溶栓量和禁忌证，如下图所示。

7 .慢性/延长治疗的新建议

指南:根据有无肿瘤对肺栓塞患者的慢性治疗的预防推荐如下图所示。

(3)怀孕期和产后6周内疑似肺栓塞的诊断

妊娠期和产后6周内肺栓塞症的诊断检查流程如下图所示。

(四)肺栓塞后的护理和长期后遗症；

导游增加了肺栓塞护理的新推荐，如下图所示。

(5)肺栓塞长期后遗症的随访策略与诊断

准则提出肺栓塞长期后遗症的随访策略和诊断程序，如下图所示。

参考资料

刘巍.急性肺栓塞的治疗指南.长城会2019

编辑张小珍┏美编高红果┏制版张小珍┏制版