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作者:中国医疗保险
资料来源:中国医疗保险
作者:王欣彦空军事特色医疗中心特诊科主任
日前，国家医疗和社会保障局发布了《关于完善城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障机制的指引》。社会各界欢呼“对于参加城乡居民基本医疗保险的3亿多高血压和糖尿病患者，国家医疗保险用药清单范围内的门诊用药将统一纳入医疗保险支付范围...减轻亿万病人的负担”。这一惠及公众的政策的出台，将对改善我国高血压诊断和治疗的不足起到积极作用。然而，我们也应该注意到，我国同时存在高血压的过度诊断和治疗。我们希望各方更加重视高血压知识的科学宣传，重视准确诊断，适当治疗，谨慎用药。
根据中国目前的标准，血压超过140/90毫米汞柱被认为是高血压。2018年，美国杂志《循环》公布了中国高血压的最新调查结果，显示中国成年人高血压患病率为23.2%，比2002年增长5.2%。该调查由国家心血管中心的高林润院士牵头，历时4年(2012-2015年)，涉及31个省(自治区、直辖市)18岁以上的人群，样本超过45万例。这是自2002年以来最大的高血压抽样调查。有关方面估计，中国约有3亿高血压患者。如何解释这个数字需要对高血压的诊断和治疗有科学的理解。
高血压诊断和治疗理论体系的建立源于美国对心脏病和危险因素的研究。这是一项1948年在美国弗雷明汉镇开始的人群队列随访研究。它的数据显示，收缩压各个水平的心血管风险都有高有低。我们不能简单地认为将血压降低到标准可以降低心血管疾病的风险。数据优化和统计术语的不同解释决定了专家的不同共识。研究数据显示收缩压在100毫米汞柱到200毫米汞柱之间。随着收缩压的升高，心血管死亡率呈折线上升趋势，而不是平稳上升趋势。105毫米汞柱、125毫米汞柱、135毫米汞柱、145毫米汞柱和155毫米汞柱的心血管死亡率相似。因此，血压高于140/90毫米汞柱不能被视为绝对风险，低于该值绝对安全。换句话说，高血压是一个危险因素。无论“疾病”是否需要个性化的诊断和评估，这是不能概括或简化的。
高血压纳入城乡居民医保
我们应该理解，高血压的诊断标准，无论是140/90 mmHg还是130/80mmHg，都是人为定义的参考值，而不是“黄金标准”(高血压诊断标准的变化见下表)。定义高血压诊断阈值的目的是提示阈值以上的人评估心脑血管疾病的风险，并根据需要进行相应的干预。“高血压并不意味着高血压。血压与疾病的关系及其生理机制是非常复杂的血液循环综合评价问题”！“血压和心脑血管疾病死亡之间的关系是伴随的，而不是因果关系！高血压是一种危险因素，而不是疾病。”我们必须坚决抵制“高血压意味着高血压，高血压终生无法治愈，终生需要药物治疗”、“理想血压意味着健康”、“血压越低越好”等不科学的观念。高血压纳入城乡居民医保
注:1984年，JNC3将高血压诊断标准定为160/95毫米汞柱。1993年，JNC5将高血压诊断标准定为140/90毫米汞柱。2015年，美国SPRINT研究人员建议将高血压的诊断标准限制降低到120/80毫希以下。2017年，美国《新指南》建议高血压的诊断限值应定义为130/80毫微克。高血压“疾病”的诊断非常复杂。一个人的高血压不一定是高血压。高血压和高血压“疾病”的区别决定了他的高血压是危险因素还是疾病，不能混淆。高血压的原因很复杂，需要专家来诊断是原发性高血压还是继发性高血压。即使排除继发性高血压，仍需要系统检查和综合评价来判断高血压是否为高血压“疾病”。根据个体情况，需要准确的诊断和个体化的干预计划，药物治疗不易启动。
高血压的简单诊断高于140/90毫微克。如果诊断是在没有系统检查和综合评估的情况下做出的，许多人可能被诊断为“高血压”。过度诊断引起的焦虑和恐惧很容易忽视药物治疗可能引起的更多问题。“高血压诊断阈值”的确定是人类选择的结果，取决于未治疗时心脑血管事件风险和治疗时药物利弊之间的平衡。它还受到医疗卫生资源数量、患者需求和经济水平的限制。唐金陵教授和韩启德院士在文章中强调，“在定义或改变阈值标准时，不仅需要重新评估上述因素，而且要从整体的角度考虑个人的生活质量和健康寿命的长短”。高血压的预防和控制不能以降压为绝对原则为指导，不能盲目追求控制率和依从率！让个人快乐、幸福和高质量是医疗的最终目标。
血压在160-140/90-100毫希的人群占中国高血压人群的60-70%。根据1993年以前的标准，3亿“高血压患者”中有2亿多是临界高血压人群。患病率的增加主要是由于诊断阈值的降低。这部分人群的心脑血管风险需要具体分析，鲁莽使用药物的缺点大于好处。全世界都没有足够的证据证明在这一领域没有症状和并发症的人将从使用药物降低血压中获益，但是每年由药物引起的副作用的证据都是确凿的。
我们需要了解血压，因为高血压不好，低血压不好；高血压患者应该知道自己的血压，并学会控制自己的血压。低血压的人也应该注意自己的血压、血压变化以及从童年到童年的血压变化曲线，以便早期预防高血压，降低心脑血管疾病的风险。
此外，对证据的不同解释也有争议。为了发表文章，许多研究建立并解释了复杂的统计模型，这些模型使原始简单的人口随访数据经过抽样、挖掘和统计解释后的结论复杂化。
2015年，美国SPRINT研究人员建议将高血压治疗的阈值降低到120/80毫希以下。欧洲的许多专家强烈谴责作者不道德。2017年，美国高血压指南进一步将140/90毫米汞柱的诊断限值降低至130/80毫米汞柱，这在业界引起了巨大轰动。美国指南的制定者明确表示，“没有足够的证据支持降低血压诊断阈值。然而，降低门槛的目的是提醒公众注意血压。”
70年来，欧美已经建立了高血压防治的理论和体系，争议仍在继续。如果中国遵循美国的新标准来修订《中国高血压指南》，中国将有6亿多高血压“患者”，可能不会有很多“健康”的中国人。然而，如果我们不遵循新的美国准则，我们就没有足够的证据来证明什么样的标准适合中国人。中国迫切需要建立自己的高血压标准溯源体系，并利用中国健康量表实现中国高血压的准确诊断和适当医疗，从而促进“健康中国2030”战略的实现。
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