如果肺动脉高压得不到有效治疗，患者平均存活时间仅为2.8年。

患者平均每年在药物上花费20，000到200，000元，而西地那非(“伟哥”)相对便宜。

美国食品和药物管理局已批准西地那非用于治疗成人肺动脉高压，但不适用于儿童，因为死亡风险可能更高。

中国尚未批准。在临床试验投资大、预期利润不确定的情况下，药品公司申报的动机并不大。

随着现实世界研究的兴起，这一困境可能会得到解决。例如，通过对真实医疗过程的分析来获得支持批准决定的证据。

“这种药物(西地那非、伟哥药物)，我们想把它纳入健康保险。”

这是中国工程院院士钟南山的观点。

不仅是钟南山，在12月7日举行的广州肺动脉高压国际论坛(2019)上，包括他在内的许多专家表示，从治疗肺动脉高压的角度来看，他们支持将伟哥药物引入医疗保险，因为它们比其他进口靶向药物更有效、更便宜。

肺动脉高压是一种肺动脉高压疾病，被称为“心血管疾病中的癌症”。由于肺循环不足和缺氧，嘴唇呈蓝紫色。患者也被称为“蓝唇”患者，这可能导致心力衰竭。如果没有有效的治疗，患者的平均存活时间仅为2.8年。

据澎湃新闻报道，钟南山表示，肺动脉高压的发病率为1%，这是一种常见病，但特发性肺动脉高压是一种罕见疾病，保守估计在中国有3万至5万这样的患者。

肺动脉高压患者每年平均花费20，000-200，000元用于药物治疗，患者一般负担不起药物。其中伟哥药物相对便宜。一项调查显示，超过一半的肺动脉高压患者正在用它来治疗疾病，因此钟南山正在努力争取伟哥药物进入健康保险。

然而，一个难题是，尽管早在2005年美国食品和药物管理局就批准西地那非用于治疗肺动脉高压，但西地那非的批准适应症在中国仍是常见的用法。

即使当一个病人去药店购买“救命药物”，也会非常尴尬。

服用伟哥[的小女孩/s2/]

有一个如此短的视频，在9月份在互联网上很受欢迎。

来自河南许昌市的8岁女孩潇雅跑到药店，说她想买“西非”(俗称伟哥)。她买了十盒，每盒500元。近年来上演了一些有点尴尬的场面。面对别人奇怪的眼神，萧雅的母亲只能一次又一次地用眼泪解释——她的女儿是肺动脉高压患者，服用伟哥可以挽救她的生命。

肺动脉高压的患病率约为全球人口的1%。中国慈善联合会估计中国大约有1200万病人。

主要分为特发性(原发性)肺动脉高压和继发性肺动脉高压，其中特发性肺动脉高压暂时无法明确病因。2018年5月，包括卫生和安全委员会在内的五个部门联合制定的第一批罕见疾病包括特发性肺动脉高压。

“肺动脉高压的发病率不高，但却是一种恶性疾病。年轻病人占大多数。一旦确诊，平均寿命不到三年，这比某些恶性肿瘤还要糟糕。”中国科学院葛钧波院士指出。

这种病人很年轻，但是他们的生活质量却非常低。他们的外表很健康，但行动有限。他们每天走路也是一种痛苦的折磨。

治疗这种疾病的药物，包括靶向药物，如安吉欧、万塔韦和利modulin，以及药物，如阿利桑顿和他达拉菲，已经在市场上销售了十几个病例。一位行业专家指出，在临床应用靶向药物后，肺动脉高压患者的5年生存率从过去的20%提高到50%。

“他莫昔芬，每月29980元；Liausi gung，每月8000元；艾莉森和波生坦每月花费5385元。里modulin的注射量约为每月三粒，每粒售价1万元。还有两三种药物的组合。”《南方周末》曾报道过视频中的女孩潇雅。潇雅的母亲知道所有这些昂贵的救命药物。

荆志成曾指出，治疗重度肺动脉高压的药物“日默林皮下注射”约为10，000元，每个患者每月需要注射2-3次左右。治疗轻中度口服安立坦片，治疗费用约为每月3500-6000元，给患者带来沉重的经济负担。

"目前，治疗肺动脉高压的廉价仿制药很少，而且大部分是进口的."一位行业官员表示。

起初，潇雅也服用进口药物。但是昂贵的医疗费用几乎支付给了潇雅的房子。"她父亲和我都做兼职，一人两份，两人四份。"在镜头下，萧雅的母亲抽泣着。这对夫妇的月收入只有4000元，到目前为止，医疗费用已经达到40多万元。

看到一些患者依靠“伟哥”来延缓病情，绝望之下，潇雅不得不吃相对便宜的“伟哥”——每粒126元，每天需要服用三次，每月药费控制在3000元左右。

伟哥已经用于治疗肺动脉高压很多年了。由于该剂量是为治疗ed而设计的，对于肺动脉高压患者，需要将一片片剂分成4-5份。

爱西克罕见疾病护理中心对会员患者进行的一项调查发现，在中国，50.8%的患者接受了伟哥药物治疗。其中，31.8%使用西地那非，5.9%使用伐地那非，12.9%使用他达拉非。

"虽然伟哥是三种靶向药物中最便宜的，但许多患者仍然买不起。"爱稀有客户执行董事李荣曾经说过。

蓝色药丸和白色药丸

人体肺是血液循环的重要组成部分。从简化的角度来看，体内的血液在这样的循环过程中循环往复:含氧量低的静脉血通过心脏泵到达肺部，经过肺动脉到达肺泡周围的毛细血管网，与肺泡交换气体，排出二氧化碳，吸入氧气，变成含氧量高的动脉血，然后注入左心房。这种循环过程称为肺循环。

肺动脉高压会扰乱这一循环的顺利进行。当压力过高时，肺动脉变窄，血液难以循环。肺循环不充分的结果是血氧含量下降，进而导致嘴唇发蓝和耐力下降。

要解决肺动脉高压问题，核心是找到放松血管的方法，西地那非是一种血管扩张剂。

治疗肺动脉高压不是西地那非的最初使命，但治疗勃起功能障碍却不是。

在研发之初，西地那非被用于治疗心血管疾病。经过多年的临床试验，结果发现很差。研究人员正要宣布他们的失败时，他们意外地发现它能有效治疗勃起功能障碍，从而改变了方向并引入了一种神奇的药物。1998年，西地那非获准以伟哥的商标在美国上市。从那时起，“蓝色药丸”在世界各地畅销。

钟南山建议伟哥

2005年，美国食品和药物管理局批准了西地那非治疗肺动脉高压的适应症，商品名为Revatio。两者在产品名称、片剂颜色(红肺为白色)、剂量、给药频率、辅料成分等方面存在差异。

钟南山建议伟哥

根据美国食品和药物管理局批准的适应症所针对的人群，它仅适用于成人，不适用于儿童(1-17岁)。根据美国食品和药物管理局官方网站公布的通知，一项长期临床儿科试验显示:(1)服用高剂量瑞文修的儿童比服用低剂量瑞文修的儿童有更高的死亡风险；(2)低剂量雷瓦修不能有效提高运动能力。

钟南山建议伟哥

目前，只有欧洲食品和药物管理局在2011年批准了用于1-17岁肺动脉高压儿童的西地那非。

然而，远在中国，有许多像潇雅这样的小病人买不起昂贵的特效药，西地那非已经成为他们的“救命药物”。

西地那非已成为中国治疗肺动脉高压的一线药物，甚至这一点在《2018年中国肺动脉高压诊疗指南》(以下简称指南)中也有明确记载。在药物说明书中，肺动脉高压出现在“适应症超出规格”一栏中，这也给了医生在临床实践中使用它的机会。

“伟哥”进入健康保险，有什么困难？

多年来，人们一直呼吁将肺动脉高压药物纳入医疗保险。

一名肺动脉高压患者的家属曾从成都走到拉萨，倡导将肺动脉高压药物纳入医疗保险，并要求沿途路人签名。9月20日，一名天津市民也在人民网的领导留言板上抱怨波生坦的医疗保险。

这个地区有一些早期的探险。早在2012年，青岛和沈阳就将治疗肺动脉高压的多种药物纳入医疗保险支付范围。慈善救助后，患者每月的自付费用从近4000元进一步降至约1200元。

2018年8月，首个国产仿制药安力申坦片获准上市。目前，已有五个省将其纳入医疗保险报销名单。据了解，如果患者正常用药，通过“买三送三”慈善救助，患者每月费用将在1200元至2400元之间，比服用原研究药物的费用低约2/3。

此外，2018年12月，内蒙古自治区医疗保险局正式将肺动脉高压纳入基本医疗保险门诊特殊慢性病的覆盖范围。药物包括波生坦片、阿生坦片、曲前列素注射液和吸入用伊洛前列素溶液，每年可为患者节省近4万元。

在国家层面，在上个月发布的2019年国家健康保险谈判药物清单中，包括了治疗肺动脉高压的四种药物，包括波生坦片、阿尔卡特公司的马西坦片和塞莱普片，以及梅尔卡多和拜耳联合开发的利西贡片。

但是没有更便宜的西地那非。一家3A医院的心血管医生认为伟哥仍然应该被纳入医疗保险。"伟哥已广泛应用于肺动脉高压的临床治疗."

然而，最大的障碍是西地那非在中国尚未获得肺动脉高压的适应症。

增加新的适应症相当于重新应用一种新药，需要临床研究和批准。第一，时间至少是3-4年，第二，费用至少是几千万元，加上这种“小病”的发病率，临床试验非常困难。

简文俊在数据库中查询，没有发现辉瑞在中国申请西地那非肺动脉高压适应症的记录。当地仿制药公司雅邦爱普生制药今年申请并完成了枸橼酸西地那非片(20毫克)对健康人体的生物等效性研究。该适应症用于治疗成人肺动脉高压，提高运动能力，延缓病情恶化。

据《南方周末》报道，在中国，肺动脉高压尚未被纳入西地那非等“伟哥”药物的适应症。这背后的原因很复杂。一位知情的医生透露，2005年西地那非在美国上市后，开发该药物的跨国制药公司曾有将该药物在中国市场上市的想法，但当时的中国医学界对这种特殊的心血管疾病知之甚少。此外，增加适应症需要按照药品注册管理办法和相关技术指南进行药学和临床研究，并经国家食品药品监督管理局批准。由于对临床试验的大量投资和肺动脉高压的低发病率，制药公司在不确定的预期利润下几乎没有激励。

随着现实世界研究的兴起，这一困境可能会得到解决。

今年5月，药物评价中心(CDE)发布了《支持药物研发的现实世界证据的基本考虑(征求意见稿)》，提出通过分析现实世界数据获得的证据可以支持多种形式的药物研发，包括上市前临床研发和上市后再评价。以罕见疾病治疗药物为例，临床试验中存在的问题一方面是罕见病例和难以招募，另一方面是对照组的选择，因为罕见疾病通常没有或只有很少的替代治疗。真实世界的数据可以用作实验的外部控制。

吴叶挺、谭卓渠投稿
王陆机投稿

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