药品不良反应报告表_药品不良反应报告表填写范例

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签名：报告单位：肯定 很可能 可能ˇ可能无关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很

电话：报告日期：患者姓名 性别：男 出生日期：民族 体重联系方式 家族药品不良反应/事件：有无不详 既往

药品不良反应-事件报告表 杨和军|2013-04-05|暂无评价|0|0|杨和军 输血科医师|总评分 4.1|文档量 1397

药物不良反应报告表 sungt001|2014-03-29|暂无评价|0|0|共享文档 共享文档是百度文库用户免费上传的可

药品不良反应报告表填写要求 《药品不良反应报告和监测管理办法》（以下简称《办法》）①包括药物过敏史。

提供药品不良反应报告表填写范例的内容摘要：制表单位:紧急□一般√编号:□药品不良反应报告表(医疗单位

有无不详 既往药品不良反应/事件情况：不详既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等）相关重要情况：怀孕